Cardioneuroablation für Reflexsynkope und körperliche Leistungsfähigkeit (Roman3)

Einleitung Cardioneuroablation (CNA) ist eine neue vielversprechende Methode zur Behandlung von Reflexsynkopen, die auf einen vagal induzierten funktionellen Sinusstillstand oder einen atrioventrikulären Block (AVB) zurückzuführen sind. Ziel des Verfahrens ist die Abtragung postganglionärer Enden des parasympathischen Teils des autonomen Nervensystems (ANS), die sich in Ganglionplexi (GP) im epikardialen Fett und im Myokard befinden. Obwohl bei Hausärzten sowohl sympathische als auch parasympathische Nerven lokalisiert sind, regenerieren sich letztere kaum. Daher ist die CNA-induzierte Schädigung des parasympathischen Teils des GP größer und dauerhafter als die des sympathischen Teils des ANS. Da eine erhöhte Vagusaktivität einer der Hauptmechanismen ist, die zu einem reflektorischen Sinusstillstand oder einer atrioventrikulären (AV) Blockade führen, kann die gezielte Behandlung dieses Teils des ANS durch CNA das Wiederauftreten einer reflektorischen Synkope verhindern. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass CNA bei etwa 80–90 % der sehr symptomatischen Patienten mit Reflexsynkope wirksam sein kann.

Ein Mangel oder eine verminderte parasympathische Ansteuerung des Herzens kann jedoch mit nachteiligen Auswirkungen verbunden sein. Die Hauptkomplikation, die kurz und bis zu einem Jahr nach CNA auftritt, ist eine Beschleunigung des Herzrhythmus, die bei etwa einem Drittel der Patienten symptomatisch sein kann. Bei der Mehrzahl der Patienten verlangsamt sich die Sinusfrequenz über einen Zeitraum von 3 bis 12 Monaten aufgrund einer teilweisen parasympathischen Reinnervation allmählich. Allerdings bleiben etwa 6 bis 7 % der Patienten weiterhin stark symptomatisch und benötigen Medikamente zur Verlangsamung der Herzfrequenz. Andere Beschwerden wie verminderte körperliche Leistungsfähigkeit oder Anstrengungsdyspnoe können bei bis zu 14 % der Patienten auftreten und werden in der Regel auf eine schnellere Sinusfrequenz als nötig in Ruhe und bei körperlicher Betätigung zurückgeführt.

Obwohl die oben genannten Symptome bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eher mild sind und die Akzeptanz der CNA durch den Patienten nicht beeinträchtigen, kann es bei einigen zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität kommen. Daher ist eine detaillierte Bewertung der Auswirkungen von CNA auf die Trainingsleistung klinisch wichtig. Bis heute gibt es jedoch keine Studie, die sich mit dieser Frage beschäftigt.

Es gibt verschiedene Methoden zur Beurteilung der Trainingsleistung, wobei der kardiopulmonale Belastungstest (CPET) das genaueste und Referenzinstrument ist. Es misst die kardiorespiratorische Fitness und die physiologischen Reaktionen auf Aerobic-Übungen unter vielen Bedingungen. CPET bietet eine umfassende Bewertung der Atmungs-, Kreislauf- und Stoffwechselreaktionen auf körperliche Betätigung, die mit weniger präzisen Methoden wie dem standardmäßigen Belastungstest nicht genau gemessen werden können. Aus diesem Grund haben wir uns für CPET entschieden, um die Auswirkungen von CNA auf die Trainingsleistung unserer Patienten zu bewerten.

Ziel: Beurteilung der einjährigen Auswirkungen einer CNA-induzierten totalen vagalen Denervierung auf die kardiorespiratorische Fitness bei Patienten, die sich einer CNA aufgrund einer reflektorischen asystolischen Synkope unterziehen.

Vergleich der kardiorespiratorischen Fitness zwischen Probanden mit Reflexsynkope und gesunden Freiwilligen.

Hypothese. Die Cardioneuroablation verringert die kardiopulmonale Fitness bei Patienten mit reflektorischer asystolischer Synkope erheblich.

Es gibt keine Unterschiede zwischen Patienten mit Synkope und gesunden Menschen hinsichtlich der kardiorespiratorischen Fitness zu Studienbeginn, wohingegen die CPET-Ergebnisse nach CNA bei Synkopenpatienten im Vergleich zu Kontrollpersonen deutlich schlechter sind

Methoden Patienten. Die Studiengruppe wird aus aufeinanderfolgenden Patienten bestehen, die sich in unserer Einrichtung einer CNA unterziehen. Patienten werden zur CNA überwiesen, wenn sie schwere, wiederkehrende Symptome aufgrund einer Reflexsynkope mit EKG-dokumentierter Asystolie > 3 Sekunden haben, insbesondere wenn sie mit einer Verletzung einhergehen, oder wiederkehrende Präsynkope mit anhaltender Reflexbradykardie. Die Patienten müssen in der Vorgeschichte eine unwirksame vorherige nicht-pharmakologische Behandlung und einen positiven Atropin-Ausgangstest haben (Sinusfrequenzbeschleunigung > 30 % und kein AV-Block nach 2 mg intravenösem Atropin). Alle Patienten gaben eine informierte schriftliche Einwilligung, sich einer CNA zu unterziehen und an der Studie teilzunehmen (Genehmigung Nr. 22/2024 der Ethikkommission).

Kontrollgruppe. Diese Gruppe wird aus gesunden Freiwilligen ohne Herz-Kreislauf- und anderen chronischen Erkrankungen bestehen, die alters- und geschlechtsspezifisch auf die CNA-Gruppe abgestimmt sind. Diese Gruppe wird sich keiner CNA unterziehen.

Cardioneuroablation. Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Muskelentspannung unter Verwendung eines 3,5-mm-Katheters mit gespülter Spitze (Navistar ThermoCool SmartTouch) mit Kontaktkraftmodul und dem elektroanatomischen System Carto 3 (Biosense Webster, USA) durchgeführt. Der Ablationsindex ist auf 500 festgelegt, mit Ausnahme des Koronarsinus (CS), wo der Zielwert 350 beträgt. Die intrakardiale Echokardiographie (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Deutschland, AcuNav™ Ultraschallkatheter, Biosense Webster, USA) wird während des gesamten Verfahrens ebenfalls verwendet und dient der Ablationssteuerung, einschließlich der Identifizierung vermuteter GP-Bereiche. Die extrakardiale Vagusstimulation (ECVS) wird mit zwei diagnostischen Kathetern durchgeführt, die in der rechten und linken Halsvene positioniert sind, unter Verwendung eines von Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasilien) entwickelten Neurostimulators (Impulsamplitude von 1 V/kg Körpergewicht bis zu 70 V, 50 ms Breite, 50 Hz Frequenz, geliefert über 5 Sekunden). Der Endpunkt ist die vollständige bilaterale vagale Denervierung sowohl des Sinus als auch der AV-Knoten (kein Sinusarrest, Verlangsamung der Sinusfrequenz um nicht mehr als 10 % im Vergleich zum Ausgangswert und kein AV-Block mit PR-Intervall nicht länger als beim Ausgangswert), dokumentiert im ECVS von CNA.

Die Ablation beginnt normalerweise im linken Vorhof (LA) am vorderen Antrum der rechten Lungenvene, wo sich der obere paraseptale GP (SPSGP) befindet, gefolgt von der Ablation des unteren paraseptalen GP (IPSGP) am Boden des LA. Als nächstes werden diese GPs aus dem rechten Vorhof (RA) abgetragen. Wenn die intraprozeduralen Endpunkte der CNA nicht durch Ablation paraseptaler GPs erreicht werden, werden zusätzliche Anwendungen im LA an den Stellen der oberen und posterolateralen LA GPs durchgeführt, gefolgt von Anwendungen im CS.

Am Ende des Eingriffs wird ein Atropintest durchgeführt, um die verbleibende Vagusnervaktivität (sofern vorhanden) zu beurteilen. Der Wert von < 10 % Anstieg der Sinusfrequenz nach Atropin-Injektion (2 mg iv) wird als erfolgreiche vagale Denervierung gewertet.

Kardiopulmonale Belastungstests Eine symptombegrenzte kardiopulmonale Belastung (CPET) wird zweimal durchgeführt, zu Studienbeginn und nach einem Jahr Nachbeobachtung, sowohl bei den Synkopen- als auch bei den Kontrollpatienten. Belastungstests werden auf einem Laufband mit Herz-Lungen-System von Reynolds Medical durchgeführt. Das gleiche Belastungsprotokoll wird zweimal für denselben Patienten verwendet. Alle Patienten werden ermutigt, mit maximaler Anstrengung zu trainieren (≥8 Punkte auf der 10-Punkte-Borg-Skala). Während des Belastungstests wird der klinische Zustand des Patienten überwacht. Der systolische und diastolische Blutdruck werden alle 3 Minuten des Trainings aufgezeichnet. Es werden Herzfrequenz, Herzfrequenzreserve (vorhergesagt und erreicht), chronotroper Index und Prozentsatz der maximal vorhergesagten Herzfrequenz bei Spitzenbelastung berechnet (3). Die maximale vorhergesagte Herzfrequenz wird als 220-Alter in Jahren berechnet. Die Erholung der Herzfrequenz in 1 Minute wird bewertet. Es wird ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm aufgezeichnet. Der Zugriff auf EKG- und Herzfrequenzparameter: Ischämie, Arrhythmie oder Erregungsleitungsstörungen während des Trainings und der Erholung erfolgt gemäß den Empfehlungen der American Heart Association.

Beatmungs- und Gasaustauschparameter werden während des Tests bewertet. Die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2) wird aus den höchsten 30 Sekunden des Trainings gemittelt. Die maximale vorhergesagte Sauerstoffaufnahme wird gemäß den Wasserman/Hansen-Gleichungen berechnet. Die anaerobe Schwelle wird mithilfe eines Dual-Methoden-Ansatzes (V-Steigung und beatmungsäquivalente Methoden) berechnet. Weitere analysierte Parameter für kardiopulmonale Belastungstests umfassen das Verhältnis von Sauerstoffaufnahme zu Arbeitsfrequenzsteigerung (∆O2/∆WR), Beatmungseffizienz (VE/VCO2-Steigung) und Atemreserve bei Spitzenbelastung, berechnet als Prozentsatz der maximalen freiwilligen Beatmung: [( maximale freiwillige Ventilation – Minutenventilation bei Spitzenbelastung) / maximale freiwillige Ventilation] × 100. Alle Belastungstests werden gemäß den aktuellen Richtlinien überwacht und analysiert.

Lebensqualität. Die Lebensqualität wird anhand eines speziellen Fragebogens gemessen: The Impact of Syncope on Quality-of-Life Questionnaire University of Calgary. Dieser Fragebogen besteht aus 9 Fragen mit 6 Auswahlmöglichkeiten und 3 Fragen mit 5 Auswahlmöglichkeiten. Die maximale Gesamtpunktzahl beträgt 57. Je höher der Wert, desto schlechter ist die Lebensqualität.

Statistische Analyse. Die Ergebnisse werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder als Zahlen und Prozentsätze dargestellt. Unterschiede zwischen Variablen werden mithilfe des gepaarten zweiseitigen Student-T-Tests für normalverteilte kontinuierliche Variablen oder des U-Mann-Whitney-Tests für nicht normalverteilte Variablen analysiert. Zum Vergleich qualitativer Parameter werden der Chi-Quadrat-Test (ggf. mit Yates-Korrektur) oder der exakte Fisher-Test verwendet. Ein Pearson-Korrelationskoeffizient wird verwendet, um den Zusammenhang zwischen CPET-Werten und QoL-Ergebnissen zu bewerten. Ein p-Wert < 0,05 gilt als signifikant.