Italienische Pilotinitiative für kardiogenen Schock (ICSI)

Hintergrund und Begründung Der durch kardiogenen Schock komplizierte akute Myokardinfarkt (AMICS) ist die häufigste Todesursache im Krankenhaus bei akuten Myokardinfarkten (AMI), tritt in bis zu 10 % der Fälle auf und kommt immer häufiger vor 2,3. Die primäre perkutane Koronarintervention (pPCI) ist der Eckpfeiler der Behandlung von AMI kompliziert durch CS (AMICS), und ihre routinemäßige Anwendung ist mit einem langfristigen Überlebensvorteil verbunden4. Doch trotz Innovationen bei pharmakologischen und gerätebasierten Therapien und Pflegesystemen bleibt die Krankenhaus- und 30-Tage-Mortalität bei AMICS hoch (50 bis 70 %) 5. Um dieses Überlebensplateau zu überwinden, werden perkutane mechanische Kreislaufunterstützungsgeräte (pMCS) eingesetzt. wurden in diesem klinischen Umfeld eingeführt 6-8. Leider sind diese Technologien auf tertiäre Hub-Zentren mit spezifischem Fachwissen, Auswahl und Management beschränkt. Aus diesem Grund haben Schockzentren interne Protokolle entwickelt, um Patienten mit kardiogenem Schock rechtzeitig zu behandeln. Dennoch mangelt es Spoke-Zentren häufig an speziellen Schockprotokollen für eine korrekte und zeitnahe Behandlung und sie überweisen AMICS-Patienten an Hub-Zentren, insbesondere in der frühen Phase der akuten Manifestation. Andererseits hat sich gezeigt, dass ein standardisierter Ansatz zur Behandlung kardiogenen Schocks, der von einem Schockteam durchgeführt wird, einen erheblichen Einfluss auf die Krankenhausmortalität und die 1-Monats-Mortalität hat. Das Hub-and-Spoke-Modell basiert auf dem aktuellen Modell für STEMI-, Trauma- und Schlaganfall-Überweisungssysteme9. Studien mit Patienten, die ECMO und LVADs erhielten 10,11, haben alle bessere Ergebnisse in Einrichtungen mit höherem Volumen gezeigt. Dieses Modell kann möglicherweise dazu beitragen, die Ressourcen in jeder Region zu konzentrieren. Der Schlüssel zum Erfolg des Hub-and-Spoke-Modells liegt in der engen Zusammenarbeit zwischen dem Hub- und den Spoke-Zentren, um gemeinsame Protokolle zu entwickeln und Schulungen für deren effektive Umsetzung anzubieten 12. Jüngste Erfahrungen in den USA haben gezeigt, wie korrektes Management zwischen Hub-and-Spoke-Zentren funktionieren kann Verbesserung der Ergebnisse der AMICS-Patienten, die in den Notaufnahmen der Speichenzentren aufgenommen wurden.

Das Spoke and Hub-Netzwerk ist seit der Einführung des primären PCI-Netzwerks für STEMI-Patienten Ende der 1990er Jahre eine konsolidierte Realität im italienischen Gesundheitssystem. Dieser Ansatz wurde in den letzten Jahren auch für komplexere klinische Szenarien, wie beispielsweise den kardiogenen Schock, vorgeschlagen.

Die Implementierung eines Hub-and-Spoke-Netzwerks für die Behandlung kardiogener Schocks bietet erhebliche Vorteile wie die Möglichkeit, von einem spezialisierten Schockteam zu profitieren und die Implementierung mechanischer Kreislaufunterstützung zu maximieren. Es ist von entscheidender Bedeutung, über ein engagiertes multidisziplinäres Team für kardiogenen Schock innerhalb eines Überweisungszentrums (Hub) zu verfügen. Klinische Studien haben gezeigt, dass die rechtzeitige Aktivierung eines multidisziplinären Teams, zu dem interventionelle Kardiologen, Herz-Thorax-Chirurgen und Intensivmediziner gehören, die mit dieser kritischen Erkrankung verbundene Mortalität drastisch senken kann13. Die Geschwindigkeit des Eingriffs sowie das Team und die Fachkompetenz bei der Durchführung lebensrettender Eingriffe wie pPCI oder der Implantation und Verwaltung von Herzunterstützungsgeräten sind entscheidende Faktoren für die Verbesserung des Patientenüberlebens.

Das Hub-and-Spoke-Netzwerk bietet auch die Möglichkeit, eine fortgeschrittenere medizinische Therapie und/oder mechanische Kreislaufunterstützung zu nutzen und als Brücke zur Genesung oder als Brücke zu einem dauerhaften Herzunterstützungssystem oder einer Herztransplantation zu dienen. Tatsächlich könnten Patienten mit kardiogenem Schock von temporären und/oder permanenten ventrikulären Unterstützungsgeräten (VAD) profitieren. Die Verfügbarkeit dieser Geräte in Hub-Zentren ermöglicht eine effektivere Verwaltung und kontinuierliche Überwachung kritisch erkrankter Patienten14.

Der rechtzeitige Zugang zu diesen Technologien kann die Chancen einer hämodynamischen Stabilisierung und Erholung erheblich erhöhen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein Hub-and-Spoke-Netzwerk für kardiogenen Schock einen integrierten und spezialisierten Ansatz bietet, der das klinische Ergebnis von Patienten erheblich verbessern kann, sowohl durch die Anwesenheit eines Expertenteams als auch durch die Optimierung der mechanischen Kreislaufunterstützung.

Obwohl bereits eine informelle Vereinbarung zwischen Hub-and-Spoke-Zentren besteht, ist ein konsolidiertes Netzwerk im Hinblick auf die Patientenstratifizierung und die Kommunikation zwischen Ärzten verschiedener Krankenhäuser nicht standardisiert.

Daher besteht das Ziel des Spoke-Hub-Protokolls für kardiogenen Schock darin, zu testen, ob in einer realen Umgebung die Verwendung eines vorab festgelegten Schockmanagementprotokolls, das die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Zentren verbessert, um AMICS-Patienten rechtzeitig von Spoke- zu Hub-Zentren zu überweisen, die Inzidenz reduzieren kann Krankenhausaufenthalt und 30-Tage-Mortalität. Ein korrektes Transferprotokoll ausgewählter Patienten wird die Durchführung spezieller und komplexer kardiogener Schockbehandlungen auf Patienten ausweiten, die ursprünglich in Speichenzentren aufgenommen wurden; Dieses Protokoll muss entsprechend der örtlichen Gesundheitsorganisation und der wirtschaftlichen Verfügbarkeit in jedem Gebiet oder Land angepasst werden. Dies wird dazu beitragen, CS-Patienten in der Metropolregion einen gleichberechtigten Zugang zur Versorgung zu ermöglichen, und es wird erwartet, dass sich ihre Ergebnisse verbessern. In dieser Studie werden die Auswirkungen der Verwendung eines vorab festgelegten Schockmanagementprotokolls auf die Sterblichkeit im Krankenhaus oder die 30-Tage-Mortalität bewertet. Verbesserung der Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Zentren im selben Bereich, um CS-Patienten rechtzeitig von Speichen an Hub-Zentren in Krankenhausnetzwerken in Turin zu überweisen Metropolregion Mailand.

2.1. Hub-and-Spoke-Netzwerk: Literaturübersicht Die Schaffung von Hub-and-Spoke-Netzwerken hat einen erheblichen Nutzen für die Sterblichkeit in verschiedenen kardiovaskulären Akutversorgungsumgebungen gezeigt und die Behandlung komplexer Patienten erheblich verbessert. Sowohl bei STEMI als auch bei Schlaganfällen hat das Vorhandensein von Hub-and-Spoke-Netzwerken eine einfachere Kommunikation zwischen Überweisungszentren und der Peripherie ermöglicht, um die klinische Behandlung des Patienten zu verbessern. Vorläufige Daten zu den Auswirkungen der Hub-and-Spoke-integrierten Protokolle auf CS wurden von mehreren Gruppen veröffentlicht.

Daniel Lu et al. 13 verglichen die Ergebnisse von CS-Patienten in drei Kohorten: (A) direkte Aufnahme in Speichen, (B) direkte Aufnahme in Hubs und (C) interhospitaler Transfer zu Hubs. Die Autoren stratifizierten alle aufeinanderfolgenden Patienten, die in ihr CS-Register aufgenommen wurden (Nationwide Readmissions Database 2010–2014). Insgesamt wurden 130.656 (31,7 %) Patienten mit CS direkt in Speichen aufgenommen, 253.234 (61,4 %) wurden direkt in Hubs aufgenommen und 28.777 (7,0 %) wurden in Hubs verlegt. Ähnlich wie bei der italienischen Gesundheitsorganisation handelte es sich bei den meisten einbezogenen Zentren um Sprachzentren in Vorstadtregionen mit begrenztem Zugang zu mechanischen Unterstützungsgeräten und geringem Volumen für PCI, während Hub-Zentren bei etwa 30 % lagen und hauptsächlich in Ballungsräumen lagen. Die CS-Mortalität lag in den Spoke-Krankenhäusern bei 47,8 % und war in den Hub-Krankenhäusern niedriger, sowohl bei direkt aufgenommenen (39,3 %) als auch bei verlegten (33,4 %) Patienten. Bei multivariabler Analyse direkte Zulassung zu CS-Hubs [Odds Ratio (OR) 0,86, 95 %-Konfidenzintervall (CI) 0,84–0,89, ] und Transfer zu Hubs (OR 0,72, 95 %-KI 0,69–0,76) waren beide mit einer geringeren Sterblichkeit verbunden. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Behandlung von CS an Transferzentren mit einer deutlich geringeren Mortalität in dieser großen realen Stichprobe verbunden war. Eine weitere Erfahrung wurde vom WellStar Medical Center15 gemeldet und besteht in der Implementierung des Hub-and-Spoke-Modells mit einem kardiogenen Schockalgorithmus. Als Zentrum diente das Well-Star Kennestone Regional Medical Center; Es ist ein hochvolumiges Zentrum für kardiogenen Schock mit 250 STEMIs pro Jahr und 24-Stunden-Kompetenz in der kardiologischen Intensivpflege, Herzchirurgie und fortschrittlichen Herzinsuffizienztherapien für Patienten, die eine erweiterte Pflege benötigen. Als WellStar sein Hub-and-Spoke-Modell implementierte, lag die Überlebensrate für AMI-CS bei etwa 50 Prozent und entsprach damit dem nationalen Durchschnitt. Innerhalb weniger Monate stiegen die Überlebensraten auf 60 % und bis zu 70 %.

Ein weiteres Beispiel für die Wirksamkeit optimaler Protokollanwendungen bei der Versorgung von Patienten mit CS ist die im japanischen Register beschriebene Erfahrung von Dr. Ako et al., die 593 aufeinanderfolgende AMICS-Patienten aus dem J-PVAD-Register und ihre kumulativen Ergebnisse analysierten 30-Tage-Überlebens- und Sicherheitsprofile. Das 30-Tage-Gesamtüberleben betrug 80,9 %, wenn mikroaxiale Flusspumpen verwendet wurden. Diese Ergebnisse wurden unter strikter Anwendung des Registrierungsprotokolls erzielt.16 Tehrani et al. 14 verglichen die Ergebnisse von CS-Patienten, die ursprünglich zur Sprechstunde aufgenommen wurden, mit denen von Hub-Krankenhäusern innerhalb eines regionalen Versorgungsnetzwerks (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). Die Autoren stratifizierten alle aufeinanderfolgenden Patienten, die in ihr CS-Register aufgenommen wurden (Januar 2017 bis Dezember 2019), nach Erstaufnahme in einem Spoke-Krankenhaus im Vergleich zu Hub-Krankenhäusern. Von 520 CS-Patienten stellten sich mehr als die Hälfte zunächst in Fachkrankenhäusern vor. In ihrer Analyse wurden Patienten, die erstmals in Hub-Zentren aufgenommen wurden, häufiger mit pVAD (44 % vs. 11 %; P < 0,01) und veno-arterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (13 % vs. 0 %; P < 0,01) unterstützt. Die erstmalige Präsentation bei einem Gesprächspartner war nicht mit einer erhöhten risikoadjustierten 30-Tage-Mortalität, Blutungen oder Schlaganfällen verbunden. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Spoke- und Hub-Patienten innerhalb eines regionalisierten CS-Netzwerks ähnliche kurzfristige Ergebnisse erzielten.

In all diesen Erfahrungen förderte das angewandte Protokoll eine zeitnahe Stratifizierung und Diagnose der SCAI-Schockklasse, die Erkennung von Rechtsherzversagen, den Einsatz von pVADs bei Indikation – so bald wie möglich – eine Heruntertitration inotroper Wirkstoffe und eine zeitnahe Erhöhung der mechanischen Herzunterstützung, falls erforderlich erforderlich, Brücke zur Genesung und/oder dauerhafte VAD und/oder Herztransplantation. Kürzlich wurde von der Region Lombardei eine lokale Richtlinie (DGR Nr ), an wen sich das Speichenzentrum wenden sollte. Dennoch wird dieses Netzwerksystem heutzutage in unserem Land nicht angewendet, und im italienischen Gesundheitssystem fehlt immer noch ein CS-Netzwerk. Die optimale Strategie zur Förderung einer standardisierten Versorgung und verbesserter Ergebnisse in regionalen CS-Netzwerken bedarf weiterer Untersuchungen. 2.2. Schaffung eines Hub-and-Spoke-Netzwerks Ein Hub-and-Spoke-Netzwerk bei kardiogenem Schock erleichtert die schnelle Verlegung von Patienten in spezialisierte Tertiärversorgungszentren. Wenn ein Patient in einem Speichenkrankenhaus einen kardiogenen Schock erleidet, hat die sofortige hämodynamische Stabilisierung Priorität. Die Netzwerkkommunikationskanäle ermöglichen eine schnelle Rücksprache mit dem Hub, wo spezialisierte Herzteams den Zustand des Patienten aus der Ferne bewerten und Expertenempfehlungen geben. Wenn fortgeschrittene Eingriffe wie pPCI oder mechanische Kreislaufunterstützung erforderlich sind, wird der Patient umgehend in den Hub verlegt. Dieser beschleunigte Transferprozess stellt sicher, dass Patienten rechtzeitig Zugang zu spezialisierter Versorgung erhalten, wodurch Behandlungsverzögerungen reduziert und die Chancen auf ein günstiges Ergebnis erhöht werden.

Ein Hub-and-Spoke-Netzwerk richtet regionale Kompetenzzentren für die Behandlung kardiogener Schocks ein. Der Hub fungiert als zentrale Einrichtung, die mit fortschrittlichen Herzinterventionen, hochqualifiziertem medizinischem Fachpersonal und modernster Infrastruktur ausgestattet ist. Diese Konzentration an Fachwissen ermöglicht eine spezialisierte Versorgung, die in kleineren Fachkrankenhäusern möglicherweise nicht verfügbar ist. Durch die Benennung spezifischer Zentren haben Patienten einen verbesserten Zugang zu spezialisierten Ressourcen, darunter Herzkatheterlabore, fortschrittliche Bildgebungstechnologien und multidisziplinäre CS-Teams, die in der Behandlung komplexer Fälle von kardiogenem Schock geschult sind. Diese regionalen Kompetenzzentren stellen sicher, dass Patienten an Einrichtungen mit höchster Fachkompetenz weitergeleitet werden, was die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung und verbesserter Patientenergebnisse erhöht.

Patienten mit kardiogenem Schock sind beim Zugang zu spezialisierter Versorgung häufig mit geografischen Unterschieden konfrontiert, insbesondere in ländlichen oder abgelegenen Gebieten. Ein Hub-and-Spoke-Netzwerk begegnet dieser Herausforderung, indem es spezialisierte Dienste näher an die Patientenstandorte bringt. Die Speichenkrankenhäuser fungieren als lokale Anlaufstellen und sorgen für Erststabilisierung und Interventionen. Durch effiziente Transferprotokolle können Patienten schnell zum Hub transportiert werden, ohne dass lange Fahrten erforderlich sind. Dies reduziert die Belastung für Patienten und ihre Familien und minimiert gleichzeitig Verzögerungen bei der Intensivpflege. Durch die Überbrückung der geografischen Lücke stellt das Hub-and-Spoke-Netzwerk sicher, dass Patienten mit kardiogenem Schock unabhängig von ihrem Standort umgehend Zugang zu spezialisierter Versorgung erhalten, was zu besseren Ergebnissen führt und möglicherweise Leben rettet.

Das Hub-and-Spoke-Modell fördert eine effektive Koordination und Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern, die an der Betreuung von Patienten mit kardiogenem Schock beteiligt sind. Es werden Kommunikationskanäle eingerichtet, um die Konsultation und Zusammenarbeit zwischen Sprachkrankenhäusern und dem Hub in Echtzeit zu erleichtern. Dieser nahtlose Informationsaustausch ermöglicht eine genaue Beurteilung des Zustands des Patienten und eine schnelle Entscheidungsfindung hinsichtlich der Verlegung und spezialisierter Eingriffe. Darüber hinaus fördert das Netzwerk regelmäßige Treffen, Fallbesprechungen und den Wissensaustausch und fördert so die kontinuierliche Weiterbildung und berufliche Weiterentwicklung der Gesundheitsteams. Durch die Rationalisierung der Kommunikation verbessert das Hub-and-Spoke-Netzwerk die Gesamtqualität der Versorgung und stellt sicher, dass Patienten mit kardiogenem Schock vom kollektiven Fachwissen der medizinischen Fachkräfte des Netzwerks profitieren.

3. Ziele und Hypothesen der Studie Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, das klinische Ergebnis von Patienten mit AMICS im Krankenhaus über 30 Tage zu vergleichen, die in Speichenzentren in einer historischen (retrospektiven) vs. prospektiven Kohorte aufgenommen wurden. Die Haupthypothese der Studie ist, dass der Zeitfaktor sowie die Anwesenheit eines multidisziplinären CS-Teams für die Behandlung und Behandlung des kardiogenen Schocks von entscheidender Bedeutung sind. Bei Patienten, die von einer Kreislaufunterstützung durch Medikamente und/oder mechanische Unterstützung profitieren können, ist das Ergebnis umso besser, je früher sie behandelt werden. Somit würde eine ständige Kommunikation zwischen Hub-and-Spoke-Zentren eine frühzeitige Identifizierung von Patienten ermöglichen, bei denen das Risiko einer ungünstigen Entwicklung besteht, und eine schnellere Behandlung dieser Patienten ermöglichen.

3.1. Begründung des Studiendesigns Die Studie umfasst eine prospektive und eine retrospektive Kohorte. Dieses Studiendesign wird es uns ermöglichen, die Auswirkungen auf die 30-Tage-Mortalität von Patienten zu vergleichen, die mit AMICS in Studienzentren aufgenommen wurden, nachdem ein spezielles Protokoll eingeführt wurde, das die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Zentren verbessern soll, um solche Patienten rechtzeitig von Spoke- zu Hub-Zentren (prospektive Kohorte) zu überweisen ) im Vergleich zur früheren Praxis in denselben Zentren, in denen ein solches Protokoll nicht eingeführt wurde (retrospektive Kohorte). Diese Daten werden äußerst nützlich sein, um zu beurteilen, ob sich nach der Schaffung des Hub-and-Spoke-Netzwerks für AMICS ein klinischer Nutzen für CS-Patienten ergibt.

3.2. Endpunkte Primäre und klinische sekundäre Endpunkte werden von einem unabhängigen Ausschuss zur Beurteilung klinischer Ereignisse beurteilt. 3.2.1. Primärer Endpunkt Der primäre Endpunkt ist die Gesamtmortalität im Krankenhaus oder bis zu 30 Tage. Insgesamt ist die Gesamtmortalität unbestreitbar, kann nicht subjektiv interpretiert werden und gilt als Goldstandard für den Nachweis des klinischen Nutzens. Durch die relativ kurze Nachbeobachtungszeit wird das konkurrierende Risiko minimiert, dass der Tod durch andere Erkrankungen als CS verursacht wird. 3.2.2. Sekundäre Endpunkte

Die sekundären Endpunkte sind wie folgt definiert:

• Inzidenz eines diagnostizierten Schlaganfalls (tödlich oder nicht tödlich) oder TIA im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen;
• Inzidenz von Blutungen im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen (zur Klassifizierung von Blutungen verwenden wir die BARC-Klassifizierung in den Endpunkten; wir beziehen nur Blutungen mit einem BARC-Score größer oder gleich 3 ein);
• Inzidenz einer Nierenersatztherapie im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen (Notwendigkeit von mindestens einem CVVH-Zyklus oder Beginn einer Dialysetherapie);
• Inzidenz vaskulärer Komplikationen im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen (als vaskuläre Komplikationen bezeichnen wir alle Komplikationen, die einen medizinischen Eingriff in Bezug auf vaskuläre, diagnostische und/oder therapeutische Zugänge erfordern);
• Inzidenz eines nicht tödlichen Myokardinfarkts im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen, ohne jegliches vorliegende Ereignis. Nicht tödlich wurde gemäß der Definition von NSTE-ACS bzw. STE-ACS definiert [17];
• Die Tür-zu-Unterstützungszeit gibt die Zeit von der Vorstellung des Patienten in einem Hub- oder Speichenzentrum bis zum Beginn der hämodynamischen Unterstützung mit MCS an;
• Die Zeit zwischen Symptombeginn und Unterstützung gibt die Zeit vom Einsetzen der vom Patienten gemeldeten klinischen Symptome bis zum Beginn der hämodynamischen Unterstützung bei MCS an. 4. Studiendesign Hierbei handelt es sich um eine beobachtende, multizentrische Studie, die konsekutive Patienten umfasst, die in den Spoke-Zentren mit der CS-SCAI-Klassifikation B-D in der retrospektiven Kohorte von 2016 bis 2019 und in der prospektiven Kohorte von 2024 bis 2026 aufgenommen wurden. Vier Zentren – zwei im Großraum Mailand und zwei in Turin – werden als Hub-Zentren fungieren, wobei jedes CS-Patienten von drei überweisenden Speichenzentren empfängt. Insgesamt werden 16 Zentren an der Studie beteiligt sein. In der retrospektiven Kohorte werden die Informationen aus Diagnosis Related Groups (DRGs) abgeleitet (siehe Anhang): Es werden nur anonyme Daten erhoben. In der prospektiven Kohorte wird ein vorab festgelegtes Protokoll gemäß den aktuellen ESC-Richtlinien zu akuter und chronischer Herzinsuffizienz17 eingeführt, das die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Zentren im selben Gebiet verbessert, um CS-Patienten rechtzeitig von Spoke-Zentren an Hub-Zentren zu überweisen und Patienten zuzuweisen, die von einem für eine fortgeschrittene Schockbehandlung überwiesen werden habe mit einem Hub-Center gesprochen. Die Patienten, die die folgenden Einschlusskriterien erfüllen, werden retrospektiv und prospektiv aufgenommen. 4.1. Studienpopulation Patienten mit kardiogenem Schock SCAI B bis D, wie in den Einschlusskriterien definiert (wie unten gezeigt). 4.2. Themenauswahl 4.2.1. Einschlusskriterien

Alle an dieser klinischen Studie teilnehmenden Probanden müssen die folgenden Kriterien erfüllen:

Zukünftige Kohorte

• Bei wachen Patienten unterschriebene und datierte Einverständniserklärung und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten
• Bei bewusstlosen Patienten ist eine vom gesetzlichen Vertreter, einem Bevollmächtigten oder einem Verwandten unterzeichnete und datierte Einverständniserklärung erforderlich. Die Einwilligung wird dem Patienten vorgelegt, sobald sich sein Gesundheitszustand verbessert. Alter ≥18

CS wird definiert als:

1. Systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mmHg oder mittlerer arterieller Druck (MAP) < 60 mmHg, nach einer entsprechenden Flüssigkeitsbelastung, wenn keine Anzeichen einer offensichtlichen Flüssigkeitsüberladung vorliegen ODER vasoaktive Mittel erforderlich sind, um den SBP > 90 mmHg oder MAP > 60 aufrechtzuerhalten mmHg ODER Bedarf an MCS;
2. Mindestens eines der folgenden Kriterien/Anzeichen einer offensichtlichen Minderperfusion: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung < 60 %; arterielle Laktate > 2 mmol/L; Oligurie <0,5 ml/kg/h für mindestens 6 Stunden.
3. CS nach einem akuten Myokardinfarkt (AMICS) oder einer akuten Dekompensation einer Herzinsuffizienz (ADHF-CS) 4.2.2. Ausschlusskriterien

Patienten werden ausgeschlossen, wenn eine der folgenden Bedingungen zutrifft:

1. Herzstillstand ohne quantifizierbare oder länger als 10 Minuten andauernde „No-Flow“-Zeit oder mit refraktärem Herzstillstand (definiert durch eine CPR-Verlängerung um mehr als 20 Minuten)
2. Absolute Kontraindikation zur Unterstützung von Geräten.
3. CS aufgrund einer anderen Ätiologie als den in den Einschlusskriterien genannten sowie SCAI A und E vor der Positionierung des Geräts.
4. Alter über 75 Jahre
5. Lebenserwartung < 1 Jahr aus anderen Gründen als kardiogenem Schock. 5. Studienablauf 5.1. Hub-and-Spoke-Center-Definitionen

Das Hub-Zentrum ist häufig ein Krankenhaus der dritten Ebene, in dem Folgendes verfügbar ist:

• CS-Team rund um die Uhr
• PCI-Service rund um die Uhr
• Dedizierte CCU
• pVAD-Verfügbarkeit und umfassende Managementkompetenz rund um die Uhr sowie mobiles ECMO-Team.
• Herzchirurgische Sicherung ±LVAD-Fähigkeit/Herztransplantation

• Herzschockteam Das Schockteam ist ein multidisziplinäres Team, das sich der Optimierung der Versorgung von Patienten mit kardiogenem Schock widmet durch:

  1. Schnelle Identifizierung
  2. Koordinierte Beratung.
  3. Frühzeitige Verlegung/Einweisung in die kardiologische Klinik
  4. Intensivstation, Katheterlabor oder Operationssaal. Es besteht aus: Interventionellem Kardiologen, Herzchirurgen, Spezialisten für fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Intensivmedizinern und Anästhesisten.

Das Spoke Center ist häufig:

• Krankenhaus der 1. Ebene mit eigener Intensivstation
• Krankenhaus der 2. Ebene mit eigener Intensivstation und etwas pVAD-Expertise

Die Speichenzentren in jedem Bereich, die in die Studie einbezogen werden, müssen die folgenden Kriterien erfüllen:

• 24-Stunden-Katheterlabor für primäre PCI
• bereits ein informelles Patiententransferprotokoll mit dem Hub-Zentrum
• weniger als 30 km Distanz 5.2. Kommunikationsprotokoll Das folgende Kommunikationsprotokoll basiert auf Leitlinien und dem Konsens zum kardiogenen Schock (1). Ziel ist es, die Kommunikation zwischen Ärzten und die Einhaltung von Leitlinien zu verbessern und in jeder Situation das Urteil des Arztes zu überwinden.

5.2.1. Kommunikationsprotokoll 1: Schrittweise Checklistenanwendung für den Bereitschaftskardiologen im Speichenzentrum gemäß SCAI-Klasse 5.2.1.1. CS Diagnose, Klassifizierung und Ausschlusskriterien 5.2.1.3. WER aktiviert das Schockteam?

1. Notfallabteilung
2. Andere Einheiten im Krankenhaus, z.B. Katheterlabor oder Intensivstationen

3. Kardiologische Abteilung des Speichenzentrums. Die Efferent-Einheit ruft das Schockteam unter einer speziellen Telefonnummer an. 5.2.2. Protokoll 2: Schrittweise Checkliste für den Bereitschaftskardiologen im Hub-Zentrum. Die Kommunikation zwischen dem Speichen- und dem Hub-Zentrum sollte zum Zeitpunkt der Diagnose oder im Falle einer Verschlechterung nach zwei aufeinanderfolgenden Verschlechterungsbewertungen mit einem Zeitunterschied von 30 Minuten erfolgen.

   • Nachdem ein Konsens über die Verlegung des CS-Teams in das Hub-Center erzielt wurde
   • CS-Management gemäß dem lokalen Hub-Protokoll 5.2.3. Patiententransfer zwischen Speichen- und Hub-Zentren Nach der Fallbesprechung und der bilateralen Vereinbarung wird der Patient gemäß dem örtlichen Protokoll von einem speziellen Rettungswagensystem mit einem Kardiologen und/oder Anästhesisten an Bord vom Spoke- zum Hub-Zentrum gebracht. Im Falle einer lebensbedrohlichen hämodynamischen Instabilität des Patienten kann ein spezielles Team des Hub-Zentrums für einen geschützten Transfer ein pVAD im Spoke-Zentrum platzieren. In dieser Perspektive werden alle Daten zur Transportdauer, auch unter Berücksichtigung der Tageszeit (Tag oder Nacht), gesammelt, um den Einfluss von Zeit und Entfernung zwischen der Speiche und den Nabenzentren zu bewerten. 5.2.4. Verwaltungsprotokoll der Hub-Zentren Die Hub-Zentren verfügen über ein gemeinsames Verwaltungsprotokoll gemäß den aktuellen Richtlinien für ST-Strecken-Hebung, Nicht-ST-Strecken-Hebung und Myokardinfarkt18, akuter Herzinsuffizienz und pVAD-Implantationsempfehlung19. Die CS-Phänotypisierung wird gemäß einer invasiven oder nicht-invasiven hämodynamischen Bewertung durchgeführt.

6. Einstellungen und Orte für die Datenerfassung Für die prospektive Datenerfassung werden klinische Ausgangsmerkmale, klinische Untersuchungen und innerklinische Verfahren der Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts von engagierten Ärzten erfasst. Die Daten zu den Patienten, die von Spoke- zu Hub-Zentren verlegt werden, werden vom Spoke und/oder Hub entsprechend der Rolle des Patienten im klinischen Management erfasst.

Der Bedarf an MCS, der Zeitpunkt des Einsetzens des Geräts, die Größe des Geräts (Ausmaß der Unterstützung) sowie die optimale Therapiedauer werden ebenfalls erfasst. Besonderes Augenmerk wird auf die Dokumentation des klinischen Status des Patienten in Bezug auf Morbidität und Mortalität, schwere unerwünschte kardiale zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE) wie Schlaganfall oder TIA, Blutungen, kardiale ischämische Ereignisse und vaskuläre Komplikationen sowie Nierenersatztherapie gelegt.

Die Informationen werden bis zu 30 Tage nach der Aufnahme aus den klinischen Krankenakten des Krankenhauses abgeleitet und im elektronischen CRF der Studie aufgezeichnet. Für den Zweck der Studie werden keine Interventionen oder Änderungen der therapeutischen Strategien und Entscheidungen durchgeführt. Für die retrospektive Datenerfassung wird der DRG-Code verwendet, um von CS betroffene Fälle auszuwählen und die Daten anonym zu sammeln. Aus Krankenhausregistern werden nur Daten zum klinischen Ergebnis im Zusammenhang mit der DRG abgerufen, keine personenbezogenen Daten. Für die Studie relevante DRG-Codes sind in Anhang 1 aufgeführt. 7. Statistische Überlegungen Die Ergebnisse werden zwischen der retrospektiven Kohorte und der prospektiven Kohorte verglichen.

Die Analyseziele konzentrieren sich auf die Verbesserung der Ergebnisse und der Qualität der Pflege. Insbesondere die Beurteilung von Morbidität und Mortalität, der Notwendigkeit von MCS, dem Zeitpunkt des Einsetzens des Geräts, der Größe des Geräts (Ausmaß der Unterstützung) sowie der optimalen Therapiedauer sind alles Möglichkeiten, den angemessenen Einsatz und das Verständnis der Rolle der hämodynamischen Unterstützung zu erweitern. 7.1. Bestimmung der Stichprobengröße Eine Stichprobengröße von 768 Patienten (384 in jeder Kohorte) ist erforderlich, um der Studie eine Aussagekraft von 80 % zum Nachweis der Überlegenheit im primären Endpunkt zu verleihen, mit einem Alpha-Fehler von 0,05 und der Annahme einer 30-Tage-Mortalitätsschätzung von 48 %. in der historischen Kohorte und 38 % in der prospektiven Kohorte.

Eine 30-Tage-Sterblichkeitsrate von 48 % wurde basierend auf der mittleren Mortalität von SCAI-SCHOCK-Patienten der Klassen C–D berechnet, wie in früheren Metaanalysen19 berichtet, während 38 % für die prospektive Kohorte auf den kürzlich veröffentlichten Arbeiten 20–21 basieren, in denen ähnliche Ergebnisse bewertet wurden USA-Bereich nach der Verbesserung des Hub-Spoke-Netzwerks. Unter Berücksichtigung eines Patientenverlusts von 10 % aufgrund der Nichtverfügbarkeit/des Widerrufs der Einwilligung beträgt die Gesamtzahl der untersuchten Patienten 845. 7.2. Allgemeiner statistischer Ansatz Für quantitative Variablen werden deskriptive Statistiken (Mittelwert mit Standardabweichung, Minimum und Maximum, Median mit dem ersten und dritten Quartil und 95 %-Konfidenzintervall) berechnet. Für qualitative Variablen werden Zählungen und Prozentsätze zusammen mit dem 95 %-Konfidenzintervall angegeben. Bei der Berechnung der Prozentsätze werden Patienten mit fehlenden Daten nicht berücksichtigt, sofern nicht anders angegeben. Alle Basismerkmale werden zusammengefasst. Der Ausgangswert für jeden Patienten ist der letzte verfügbare Wert vor der Einlieferung ins Krankenhaus. Es wird ein detaillierter statistischer Analyseplan entwickelt. 7.2.1. Hauptanalyse: Vergleiche werden gegebenenfalls über den Student-t-Test, den Wilcoxon-Rangsummentest, die einseitige Varianzanalyse, das Chi-Quadrat oder den exakten Fisher-Test durchgeführt. Um die potenzielle Beziehung zwischen dem Ort der anfänglichen Triage und den primären und sekundären Ergebnissen zu bestimmen, werden wir multivariable logistische Regressionsmodelle anpassen, die klinische und hämodynamische Variablen berücksichtigen, die historisch mit Ergebnissen bei CS verbunden waren: SCAI-CS-Stadium (C vs. D-E), Alter ( pro 5 Jahre), Dauer der Vasopressoren (Minuten), weibliches Geschlecht, Diabetes, logarithmische Laktat- und logarithmische Messungen der Herzleistung (CPO) zu Studienbeginn, MCS-Verwendung, Hämolyse und Dialyse. Wir werden das Risiko primärer und sekundärer Endpunkte bei Spoke- und Hub-Patienten vergleichen und angepasste ORs mit entsprechenden 95 % Cis für die primären und sekundären Endpunkte berechnen. Statistische Signifikanz ist als P-Wert <0,05 definiert für 2-seitige Tests. Alle Analysen werden mit R Version 4.0.2 durchgeführt Software (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Vorab festgelegte Unteranalyse: Es wird eine vorab festgelegte Unteranalyse gemäß der Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome/pPCI und der Platzierung von pVAD durchgeführt.

Vorab festgelegte Zusatzanalyse:

1. Die Analyse wird mit Methoden der künstlichen Intelligenz durchgeführt, um ein Risikostratifizierungsmodell zu erstellen, um die Protokolleffizienz und die Auswahl der zu übertragenden Patienten zu erhöhen.
2. Die Einhaltung des Protokolls sowohl im Spoke- als auch im Hub-Center wird bewertet.

3. Fehldiagnose des Speichenzentrums bei CS. 7.2.2. Sicherheitsanalyse Unerwünschte Ereignisse (AE), die bei den Patienten aufgetreten sind und im e-CRF erfasst wurden, werden vor der Analyse gemäß der neuesten Version des MedDRA-Wörterbuchs einem „Preferred Term“ (PT) und einer zugehörigen „System-Organ-Klasse“ zugeordnet . Patienten werden in jeder Systemorganklassenkategorie nur einmal und in jeder bevorzugten Begriffskategorie nur einmal gezählt. Alle unerwünschten Ereignisse werden zusammengefasst, indem die Anzahl und der Prozentsatz der Patienten dargestellt werden, bei denen ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist und bei denen mindestens ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist. Für quantitative Sicherheitsparameter werden deskriptive Statistiken verwendet, um Ergebnisse und Änderungen gegenüber den Ausgangswerten zusammenzufassen. Begleitmedikationen werden im CRF erfasst und nach Anzahl und Prozentanteil (n; %) zusammengefasst. 8. Datenverwaltung Die Datenerfassung erfolgt mittels Electronic Data Capture (EDC)-Systemen, wobei die in einem elektronischen CRF (e-CRF) erfassten Daten direkt in der Studiendatenbank registriert werden. Das e-CRF für die Studie wird vom CRO Mediolanum Cardio Research (Italien) bereitgestellt. Hauptmerkmale des EDC-Systems sind:

   • Einhaltung der Anforderungen und Richtlinien der FDA 21 CFR Teil 11 bezüglich Sicherheit und Datenschutz
   • Mehrbenutzer- und gleichzeitige Dateneingabe
   • Intuitiv benutzerfreundliche Webformulare
   • Browser (Edge, Google Chrome – bevorzugt – Safari und Opera)
   • Zugriffskontrolle und erweiterte Benutzerverwaltung
   • Erweiterte Verwaltung und Anpassung von Benutzerprofilen
   • Audit Trail: Verfolgung aller Benutzervorgänge (z. B. besuchte Seiten); Benutzerdatenaudit, Patienten- und Zentrumsaudit, CRF-Datenaudit
   • Von der CRF-Quelle überprüfte Datensperre auf Besuchs-/Seiten-/einzelner Variablenebene
   • Offline- und Online-Kontrolle der Datenplausibilität und -konsistenz
   • automatische und manuelle Abfragegenerierung
   • Betreuung und Validierung gelöster Anfragen (optional)
   • E-Monitoring-Tools
   • Dokumentationsbereich (Protokolle, Handbücher usw.)
   • Erstellung von leerem und kommentiertem CRF
   • Verwendung medizinischer Ad-hoc-Wörterbücher (MedDRA, WHO usw.)
   • Exportieren von Daten in das SAS- und Excel-Format
   • grafische Berichte und deskriptive Statistiken
   • Erstellung von SAE/MACCE-Listings
   • Benachrichtigungs-E-Mail (neuer Patient, neues SAE usw.)
   • Klinische SAS-Datenbank
   • Spezieller Bereich zum Hochladen von Studiendokumenten. Sicherheit
   • Hosting-Server in einer sicheren Webfarm in Italien unter 7x24-Überwachung.
   • Server durch Firewall geschützt, um unbefugten Zugriff zu verhindern.
   • Sichere Datenübertragung mit 256-Bit-SSL (HTTPS); das Modul und das entsprechende Zertifikat, das von der Thawte-Zertifizierungsstelle erworben wurde
   • Benutzerauthentifizierung durch komplexes persönliches Passwort
   • Sitzungszeitüberschreitung nach 15 Minuten Inaktivität
   • Redundante Hardware
   • Redundante tägliche Sicherungen. Nur die Studienprüfer haben Zugriffsrechte zur Eingabe und Änderung der Daten. Es liegt in der Verantwortung des Prüfarztes, angemessene und genaue E-CRFs zu führen, um alle Beobachtungen und andere für die klinische Untersuchung relevante Daten aufzuzeichnen. Es werden geeignete Bearbeitungsprüfungen entwickelt, um die Diskrepanzen in den eingegebenen Daten zu identifizieren, die in die Datenbank eingebettet sind, um die Datengültigkeit sicherzustellen. Abweichungen können auf inkonsistente Daten, fehlende Daten, Bereichsprüfungen und Abweichungen vom Protokoll zurückzuführen sein. Der Datenvalidierungsprozess wird jede Nacht durchgeführt und im e-CRF werden Abfragen zur Identifizierung von Unstimmigkeiten freigegeben. Diese Unstimmigkeiten (Abfragen) werden von den Ermittlern nach dem Einloggen in das System geklärt. Es liegt in der Verantwortung des Prüfers, durch Bestätigung oder Änderung der befragten Daten zu antworten. Die Datenverwaltung erfolgt in Übereinstimmung mit den SOPs des CRO. Im Verlauf der Studie erfolgt in regelmäßigen Abständen eine fortlaufende Qualitätskontrolle der Datenverarbeitung. Es wird ein studienspezifischer Datenverwaltungsplan erstellt, der die Dateneingabe- und Datenverfolgungsrichtlinien, Qualitätskontrollmaßnahmen, Diskrepanzmanagement, Datenübertragung/-extraktion und Datenbanksperrrichtlinien beschreibt.

Die Kodierung medizinischer Begriffe und Medikamente erfolgt mit MedDRA bzw. dem WHO Drug Dictionary.