Radiologische und klinische Bewertung der dreidimensionalen Delta-Platte bei der internen Fixierung von Unterkiefer-Subkondylarfrakturen.

Die Studie wurde an vierzehn Patienten mit unilateralen mandibulären subkondylären Frakturen durchgeführt, die aus der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Ain-Shams-Universität, dem Ahmed-Maher-Lehrkrankenhaus und dem El-Bank-El-Ahly-Krankenhaus für Integrierte Versorgung rekrutiert wurden.

Die verwendete 3D-Platte besteht aus Titan, ist 1 mm dick, 20 mm lang mit einer Basis von 14 mm und einer Spitze von 5 mm. Sie hat 4 Löcher (2 an der Basis und 2 an der Spitze), in die 2,00 mm Schrauben passen.

Ziel dieser Studie ist es, die Vielseitigkeit der dreidimensionalen Delta-Platte bei der Reposition und Fixierung unilateraler subkondylärer Frakturen zu bewerten. Die Ergebnisse werden durch radiologische Beurteilung der korrekten anatomischen Reposition und Messung der vertikalen Ramushöhe analysiert. Zusätzlich werden klinische Ergebnisse von Schmerzen bei Kieferbewegungen und die Messung des gesamten Bewegungsumfangs des Unterkiefers erfasst.

Kriterien für die Patientenauswahl:

Einschlusskriterien:

1. Patienten ab 18 Jahren.
2. Unilaterale subkondyläre Frakturen, die laut Valiati [55] für eine Behandlung durch offene Reposition und Plattenfixierung indiziert sind.

Ausschlusskriterien:

1. Bilaterale subkondyläre Frakturen
2. Pädiatrische Patienten.
3. Intrakapsuläre Frakturen
4. Patienten mit unkontrollierten systemischen Erkrankungen.

Berechnung der Stichprobengröße:

Die Stichprobengröße wurde basierend auf einer von Manoj et al. (2015) veröffentlichten Studie zur Frakturfixierung mit trapezförmiger 3D-Platte in Indien geschätzt, wobei Alpha auf 0,05 (5%) und Beta auf 0,05 (5%) festgelegt wurden; die minimale Stichprobengröße beträgt 10 Patienten. Um Ausfälle zu vermeiden, wurde die Stichprobe auf 14 Patienten erhöht. - Hypothese: Die Delta-Platte bietet keinen zusätzlichen Vorteil gegenüber anderen Osteosynthesemethoden zur subkondylären Fixierung.

Ergebnisse:

Primäre Ergebnisse: 1-Anatomische Reposition 2-Posteriore Gesichtshöhe Sekundäre Ergebnisse: 1-Schmerz 2-Unterkieferbewegungen.

• Primäre Beurteilung des Patienten:

  1- Anamnese:

  a. Persönliche Anamnese: Persönliche Informationen jedes Patienten wurden erfasst, einschließlich Name, Alter, Geschlecht, Kontaktnummer, Adresse, Beruf und Familienstand.

  b. Frühere medizinische und zahnmedizinische Anamnese: Relevante medizinische und zahnmedizinische Vorgeschichte wurde dokumentiert, mit besonderem Augenmerk auf Erkrankungen, die die Behandlungsplanung beeinflussen oder Risiken während der Vollnarkose darstellen könnten.

  c. Verletzungsanamnese: Details zur Verletzung wurden von jedem Patienten erhoben, einschließlich Datum und Uhrzeit des Ereignisses, Bewusstlosigkeit während oder nach dem Ereignis, Verletzungsmechanismus und Vorhandensein begleitender Verletzungen.

  2. Klinische Untersuchung:

  1. Allgemeinzustand bei Aufnahme:

     Zuerst wurden die Durchgängigkeit der Atemwege und die Hämostase sichergestellt. Der neurologische Status wurde bei Vorstellung beurteilt und als klar, verwirrt oder desorientiert kategorisiert.

  2. Extraorale Untersuchung:

     • Inspektion: Konzentrierte sich auf die Identifizierung von Ödemen, Ekchymosen und groben Deformitäten in Regionen, die auf eine Fraktur hindeuten. Begleitende Weichteilverletzungen wurden dokumentiert, und der äußere Gehörgang wurde auf Anzeichen von Blut oder Liquorleckage untersucht.
     • Palpation: Wurde systematisch von der Kondylenregion entlang der gesamten Mandibulagrenze durchgeführt, um Druckschmerzhaftigkeit, Konturunregelmäßigkeiten oder Unregelmäßigkeiten festzustellen. Bei Verdacht auf eine Kondylenfraktur wurde die digitale Palpation mit dem kleinen Finger im äußeren Gehörgang eingesetzt, um die Bewegung des Kondylenkopfes während Kieferbewegungen zu beurteilen. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit wurden aufgezeichnet, und eine neurosensorische Defizite der Unterlippe, falls vorhanden, wurde notiert.

  3. Intraorale Untersuchung:

     • Inspektion: Speichel wurde auf Blutbeimengung untersucht. Die bukkalen und lingualen Sulci wurden auf Schleimhautlazerationen, Ekchymosen oder sublinguale Hämatome inspiziert. Die Zahnstellung wurde beurteilt, und die Mobilität einzelner Zähle wurde dokumentiert. Die Okklusionsebene wurde auf Stufendeformitäten, die auf eine zugrundeliegende Fraktur hindeuten, bewertet, und die Okklusion wurde auf Störungen oder Frühkontakte untersucht. Eine funktionelle Beurteilung der Unterkieferbewegungen wurde durchgeführt, um Abweichungen, Einschränkungen oder Schmerzen festzustellen.

     • Palpation: Bilaterale Palpation der bukkalen und lingualen Sulci wurde durchgeführt, um Druckschmerzhaftigkeit oder Stufendeformitäten zu identifizieren. Abschließend wurde eine sanfte bimanuelle Manipulation des Unterkiefers über vermutete Frakturstellen durchgeführt, um abnorme Beweglichkeit hervorzurufen.

     3-Radiologische Untersuchung: Computertomogramme (Mehrschicht-CTs) mit dreidimensional rekonstruierten Bildern wurden für alle Patienten angefertigt.

     Die radiologische Auswertung wurde mit folgenden Zielen durchgeführt:

     1. Lokalisierung und Bestimmung der Anzahl strahlendurchlässiger Frakturlinien sowie Identifizierung zusätzlicher Frakturen des Unterkiefers und angrenzender Gesichtsknochen.

     2. Ausschluss pathologischer Läsionen oder Fremdkörper, die die Behandlungsplanung potenziell beeinträchtigen könnten.

     3. Beurteilung der Position des frakturierten Kondylensegments und Klassifizierung der Kondylenfraktur nach dem System von Lindahl und Hollender (1977).

     Präoperative Aufzeichnungen:

     1. Demografische Daten:

        Patientenidentifikatoren einschließlich Name, Alter, Geschlecht, Beruf, Zeitpunkt der Verletzung und Ätiologie des Traumas wurden dokumentiert.

     2. Radiologische Aufzeichnungen:

        Mehrschicht-Computertomographie (CT) mit dreidimensionaler Rekonstruktion wurde zur Klassifizierung von Kondylenfrakturen und Erkennung begleitender maxillofazialer Frakturen durchgeführt.

     3. Klinische Aufzeichnungen:
  1. Standardisierte okklusale Aufnahmen (frontal, rechts und links) wurden erfasst.
  2. Der maximale schmerzfreie, nicht assistierte und assistierte Interinzisalabstand wurde gemessen, um die Mundöffnung zu beurteilen.

  3. Eine Untersuchung des Kiefergelenks (TMJ) wurde durchgeführt, wobei Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit dokumentiert wurden. 4. Anästhesiologische Beurteilung: Beinhaltet medizinische und chirurgische Anamnese, körperliche Untersuchung, Untersuchungen, Risikobewertung, Einwilligung und Prämedikation.

     5.Antibiotikaprophylaxe: Es wurde kein Zusammenhang zwischen SSI und Antibiotikaprophylaxe für 24 Stunden oder weniger gegenüber 72 Stunden oder mehr nach OMF-Chirurgie gefunden.

     Behandlungsphase:

     Alle Patienten wurden unter Vollnarkose durch offene Reposition und interne Fixierung (ORIF) für subkondyläre Frakturen und begleitende Unterkiefer- oder Mittelgesichtsfrakturen behandelt.

     Chirurgischer Eingriff bei subkondylärer Fraktur:

     1. Vollnarkose wurde über nasotracheale Intubation verabreicht.
     2. Kieferbögen oder intermaxilläre Fixierungsschrauben (IMF) wurden präoperativ angebracht, und die maxillomandibuläre Fixierung wurde hergestellt.
     3. Eine modifizierte retromandibuläre Inzision wurde markiert. Bei dem modifizierten retromandibulären Zugang wird der Bereich in der Mitte des bukkalen und marginalen mandibulären Asts des N. facialis für die Präparation genutzt, wodurch der Schutz des N. facialis und die Vermeidung zusätzlicher Morbidität gewährleistet werden. Die resultierende Narbe ist unauffällig und für den Patienten zufriedenstellend, da sie fast immer im retromandibulären Schatten verborgen ist. [85]
     4. Lokale Infiltration mit Adrenalin (1:100.000) wurde entlang der Inzisionslinie zur Hämostase verabreicht.
     5. Nach steriler Vorbereitung und Abdeckung wurde die Haut inzidiert. Subkutane Präparation wurde oberflächlich zum oberflächlichen muskulären aponeurotischen System (SMAS) in anterosuperiorer Richtung unter Verwendung stumpfer und scharfer Techniken durchgeführt, bis die Massetermuskelfasern freigelegt wurden.
     6. Die Fasern des N. facialis, obwohl nicht immer sichtbar, wurden während der Präparation durch die tieferen Schichten erhalten und geschützt.
     7. Die tieferen Muskelfasern unterhalb des N. facialis wurden durchtrennt, um Zugang zur Frakturstelle zu schaffen.
     8. Sobald die Knochenoberfläche erreicht war, wurde das Periost abgelöst und die Fraktur identifiziert. Die Reposition der Fraktursegmente wurde durch Lösen der IMF und Mobilisierung des distalen Segments kaudal durch intraoralen Druck auf die Molaren des Unterkiefers oder durch Einsetzen einer Schraube in den Ramus und Herabziehen des Unterkiefers erleichtert.
     9. Starre Fixierung wurde durch Osteosynthese mit 3D-Delta-Platte erreicht:
  1. Die beiden oberen Armlöcher der 3D-Delta-Platte wurden mit zwei 2,0 mm Schrauben (je 9 mm) am proximalen Segment befestigt, um die Reposition und Manipulation zu unterstützen.

  2. Die Basis der Platte wurde mit zwei 2,0 mm Schrauben (je 7 mm) am distalen Segment gesichert.

     10. Hämostase wurde erreicht, und die Wunde wurde schichtweise verschlossen. 11. Schwere intermaxilläre Gummizüge wurden drei Tage postoperativ angelegt, gefolgt von mittleren Gummizügen für vier Tage.

     12. Bei Mittelabweichung wurden Führungsgummizüge für eine zusätzliche Woche beibehalten.

     Postoperative Phase

     Postoperative Versorgung und Medikation:

     • Amoxicillin mit Clavulansäure 1,2 g und Metronidazol 500 mg, i.v., TID für einen Tag.

     • Diclofenac-Kalium wird verabreicht (25 mg -50 mg oral oder i.v. Infusion) 1 bis 4 Mal täglich.

     • Dexamethason 4-8 mg i.v. alle 8 Stunden für die ersten 24 Stunden.
     • Chlorhexidin-Mundspülung wurde dreimal täglich für 10 Tage verordnet.
     • Mundhygieneanweisungen wurden jedem Patienten erklärt.
     • Eine flüssige und pürierte Diät wurde während der Periode der maxillomandibulären Fixierung (MMF) beibehalten, gefolgt von einer weichen Diät für 4 Wochen nach MMF-Entfernung.
• Nachsorge und postoperative Aufzeichnungen:

Radiologische Nachsorge wurde mittels Computertomographie (CT) unmittelbar postoperativ und in dreimonatigen Intervallen durchgeführt.

Klinische Nachsorge begann eine Woche postoperativ, mit anschließenden Beurteilungen einen Monat und drei Monate postoperativ. Bei jedem Besuch wurden Schmerzscore, postoperative Okklusion, mandibuläre Mittelabweichung, laterale und protrusive Unterkieferbewegungen und maximale Öffnung bewertet. Unerwartete Komplikationen wurden ebenfalls aufgezeichnet.

Ethische Überlegungen:

1. Offene Reposition und interne Fixierung subkondylärer Frakturen ist mit Komplikationen wie Gesichtsnervenverletzung, Parotisfistel, permanenter Narbe, Infektion, Schmerzen, Ödemen und Kaubeschwerden nach dem chirurgischen Eingriff verbunden.
2. Das Risiko von Gesichtsverletzungen kann durch Wahl des geeigneten Zugangs und sorgfältige Präparation der Gewebe verringert werden.
3. Parotisfistel wird durch Naht der Parotiskapsel oder, wenn möglich, durch retroparotidealen retromandibulären Zugang vermieden.
4. Permanente Narben werden am besten durch minimales Gewebetrauma, schichtweises Nähen, dann Hautnaht mit Prolene 6-0, topische Antibiotika und topisches Silikon-Gel minimiert.
5. Postoperative Analgetika und entzündungshemmende Medikamente werden zur Schmerz- und Ödemkontrolle verabreicht.
6. Die Kaubelastung wird durch Physiotherapie verbessert.
7. Patienten dürfen jederzeit aus der Studie ausscheiden. In diesem Fall werden sie chirurgisch mit konventionellen Platten-Systemen behandelt. Alle Patienten werden umfassend über die Verfahren informiert. Die Risiken und Vorteile werden ihnen gründlich erklärt. Ohne schriftliche Einwilligung wird keine Operation durchgeführt.
8. Alle persönlichen Informationen und Daten der Patienten werden in einem speziellen Ablagesystem der Abteilung aufbewahrt, gepflegt und gespeichert. Sie werden niemandem zugänglich gemacht, der nicht zum chirurgischen Team gehört.

Der Forschungsethikausschuss der Fakultät für Zahnmedizin der Ain-Shams-Universität überprüfte den Forschungsplan.