Absetzen von Antidepressiva bei remittierter Depression (DISCARD)

Antidepressiva (AD) sind wirksam bei der Behandlung von mittelschweren bis schweren Depressionen und Angststörungen und werden von nationalen und internationalen klinischen Leitlinien empfohlen, obwohl Bedenken hinsichtlich Überverschreibung bestehen bleiben. In Italien stieg der AD-Verbrauch zwischen 2014 und 2020 um über 10 %. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) machen etwa 70 % der AD-Verordnungen und rund die Hälfte der gesamten AD-bezogenen Ausgaben aus. In den meisten Ländern hat die AD-Verordnung stetig zugenommen, was größtenteils auf den Einsatz in der Allgemeinpraxis und längere Behandlungsdauern zurückzuführen ist.

Für Personen, die eine erste depressive Episode erleben, empfehlen evidenzbasierte Leitlinien, die AD-Behandlung für 6–9 Monate nach klinischem Ansprechen fortzusetzen. Metaanalytische Evidenz deutet auf ein ähnliches Rückfallrisiko für Erhaltungszeiträume von sechs Monaten bis über ein Jahr hin. Die Behandlungsdauer kann je nach Schweregrad und Wiederauftreten der Erkrankung variieren, wobei bei mehreren Episoden mit funktioneller Beeinträchtigung häufig mindestens zwei Jahre empfohlen werden. In Italien setzt etwa jeder Dritte die AD-Behandlung über 12 Monate hinaus fort, was Bedenken hinsichtlich möglicherweise unangemessener Langzeit- oder unbegrenzter Verschreibung aufwirft.

Längerer AD-Gebrauch ist mit einem erhöhten Risiko für langfristige Nebenwirkungen verbunden, einschließlich sexueller Dysfunktion, Gewichtszunahme, emotionaler Abstumpfung und kardiovaskulären Erkrankungen. Das Absetzen von AD kann auch zu Entzugssymptomen führen, die bei einem erheblichen Anteil der Patienten klinisch relevant sein können. Mehrere klinische Faktoren scheinen das Entzugsrisiko zu erhöhen, und es wurde vorgeschlagen, dass bei einigen Personen behindernde Entzugssymptome und nicht ein Rückfall der Hauptgrund für ein erfolgloses Absetzen sein könnten.

Randomisierte kontrollierte Studien zeigen, dass das Absetzen von AD im Vergleich zur Fortsetzung mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden ist. Die in vielen Studien verwendeten Absetzpläne sind jedoch schnell oder abrupt, was möglicherweise Entzugssymptome verstärkt, die als Rückfall fehlklassifiziert und dadurch die Rückfallschätzungen überhöht werden könnten. Es besteht breite Übereinstimmung, dass ein graduelles Ausschleichen Entzugssymptome reduzieren kann, aber die meisten klinischen Leitlinien geben nur allgemeine Empfehlungen, die oft einen linearen Dosisreduktionsansatz implizieren, der in der Routinepraxis Standard bleibt.

Alternative Ausschleichstrategien wurden vorgeschlagen, vor allem das hyperbolische Ausschleichen, das proportionale Dosisreduktionen über längere Zeiträume beinhaltet. Dieser Ansatz basiert auf der nichtlinearen Beziehung zwischen Dosis und Rezeptorbesetzung und kann Ausschleichzeiträume von mehreren Monaten bis über ein Jahr erfordern. Hyperbolisches Ausschleichen erfordert oft sehr niedrige Dosen, die mit Standardmarktformulierungen nicht ohne Weiteres erreichbar sind, was Machbarkeits-, regulatorische und politische Herausforderungen aufwirft. Bislang haben keine randomisierten Studien verschiedene Ausschleichstrategien direkt verglichen.

Vor diesem Hintergrund besteht ein klarer Bedarf an experimenteller Evidenz, die hyperbolische und lineare Ausschleichansätze in der klinischen Routinepraxis vergleicht. Die DISCARD-Studie ist eine pragmatische, multizentrische randomisierte Studie, die diese Lücke schließen soll, indem sie hyperbolisches versus lineares Ausschleichen bei Erwachsenen mit aktuell remittierten depressiven Störungen vergleicht, die seit mindestens sechs Monaten AD einnehmen und bei denen ein Absetzen klinisch angemessen ist.

Die Teilnehmer werden an vier universitären psychiatrischen Einrichtungen in Italien rekrutiert, mit methodischer Unterstützung durch ein fünftes akademisches Zentrum. Hausärzte und andere Fachärzte werden in die Identifizierung potenziell geeigneter Personen einbezogen. Nach Einholung der informierten Einwilligung und Abschluss der Basisbewertungen werden die Teilnehmer nach vordefinierten, auf die Ausgangsdosis zugeschnittenen Plänen entweder einer linearen oder einer hyperbolischen Ausschleichstrategie randomisiert zugeteilt. Verlaufsbewertungen werden regelmäßig über einen Zeitraum von 36 Wochen unter Verwendung validierter Maße für depressive Symptome, Angstsymptome, Entzugssymptome, Lebensqualität und soziale Funktionsfähigkeit durchgeführt. Die Ergebnisbewerter und der Biostatistiker bleiben hinsichtlich der Behandlungszuweisung verblindet.

Das primäre Ergebnis ist der Anteil der Teilnehmer, die es nicht schaffen, das AD innerhalb des vordefinierten Ausschleichplans abzusetzen oder die AD-Behandlung in den 16 Wochen nach Absetzen wieder aufnehmen. Sekundäre Ergebnisse umfassen Nicht-Einhaltung des Ausschleichplans, Auftreten und Schweregrad von Entzugssymptomen, klinischen Rückfall, vorzeitigen Studienabbruch und die Anwendung vordefinierter Rettungsstrategien. Diese Studie ist darauf ausgelegt, pragmatische Evidenz zur vergleichenden Wirksamkeit, Machbarkeit, Sicherheit und Kosteneffektivität von hyperbolischen versus linearen Ausschleichstrategien in der alltäglichen klinischen Praxis zu generieren.