Untersuchung der Gefäßheilung mit dem Combo-Stent im Vergleich zum Everolimus-freisetzenden Stent bei ACS-Patienten mittels OCT (REMEDEE-OCT)

HINTERGRUND Die Implantation von Bare-Metal-Stents (BMS) hat die klinische und angiographische Restenose im Vergleich zur alleinigen Ballonangioplastie nach PCI deutlich reduziert, da der elastische Rückstoß eliminiert und die Arterienumgestaltung reduziert wird. Allerdings kam es nach der BMS-Implantation bei 20–40 % der Patienten immer noch häufig zu In-Stent-Restenosen aufgrund neointimaler Proliferation. Die Entwicklung, klinische Validierung und weit verbreitete Verwendung von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) haben die Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit revolutioniert. Groß angelegte, prospektive, multizentrische, doppelblinde, randomisierte Studien haben starke Beweise dafür geliefert, dass medikamentenfreisetzende Stents die angiographische Restenose signifikant reduzieren und das ereignisfreie Überleben im Vergleich zu BMS nach Implantation in native Koronararterien verbessern (3-6). Für DES wurden Sicherheitsbedenken hinsichtlich der verbesserten Wirksamkeit bei der Prävention von Restenose und Zielgefäßversagen geäußert, wobei der Schwerpunkt auf einem kleinen, aber klinisch bedeutsamen Anstieg von Stentthrombosen liegt, die mehr als ein Jahr nach dem Indexverfahren auftreten.

Bei Patienten, die medikamentenfreisetzende Stents erhalten, wurde das akute Koronarsyndrom als einer der Hauptrisikofaktoren für eine Stentthrombose identifiziert (10). Daher wurden Bedenken hinsichtlich des langfristigen Ergebnisses und der Sicherheit nach der Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents aufgrund einer späten Stentthrombose und einer späten Stentmalapposition geäußert.

Stentthrombosen, insbesondere späte Stentthrombosen, werden mit einer beeinträchtigten Stentheilung in Verbindung gebracht, vor allem mit einer verringerten Endothelreparatur, d. h. einer verringerten Abdeckung der Stentstreben, nach der Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents. Dies hat zur Empfehlung einer verlängerten 12-monatigen doppelten Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin und Clopidogrel nach der Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents geführt. Wie lange eine doppelte thrombozytenaggregationshemmende Therapie erforderlich ist, ist derzeit jedoch nicht bekannt. Diese Beobachtungen haben zu einer intensiven Suche nach alternativen Strategien zur Förderung der Stentheilung und Endothelreparatur geführt, anstatt die Endothelialisierung des Stents zu hemmen, was bei den zur Verhinderung der Neointimabildung verwendeten Substanzen üblich ist.

Insbesondere kann die Endothelreparatur durch CD34+ endotheliale Vorläuferzellen erheblich stimuliert werden. Der Combo-Stent ist daher mit einem CD34+-Antikörper bedeckt, der endotheliale Vorläuferzellen anzieht, um die Endothel- und Stentheilung zu fördern, und setzt auf der abluminalen Seite Sirolimus frei, um die Bildung von Neointima und Restenose zu verhindern. Mehrere präklinische Studien am Schweinekoronararterienmodell haben gezeigt, dass die Endothelialisierung und Stentheilung beim Combo-Stent beschleunigt werden. Die vorliegende Studie wurde daher entwickelt, um die Stentheilung des Combo-Stents mit der des Everolimus-freisetzenden Stents durch optische Kohärenztomographieanalyse (optische Frequenzbereichsbildgebung; OFDI) zu vergleichen, ein hochauflösendes intrakoronares Bildgebungsverfahren, das eine genaue Beurteilung der Stentabdeckung und -heilung ermöglicht. bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Frühere Studien haben darauf hingewiesen, dass die Heilung von Koronarstents nach DES-Implantation bei Patienten mit ACS besonders beeinträchtigt ist und diese Patientengruppe daher einen besonderen Bedarf an verbesserten „heilungsfördernden“ Stentkonzepten mit hoher Wirksamkeit hat.

BEGRÜNDUNG Eine wichtige Einschränkung von Stents, die nur wachstumshemmende Substanzen freisetzen, besteht darin, dass auch das gewünschte Wachstum von Endothelzellen über die Stentstreben verhindert wird, was vermutlich eine Hauptursache für „späte Stent-Thrombose“ darstellt. Der Grundgedanke für das Design des „Combo-Stents“ besteht daher darin, eine wachstumshemmende Substanz mit abluminaler Freisetzung mit einem Design zu kombinieren, das Endothelvorläuferzellen anzieht, um die Endothelreparatur zu fördern. In den präklinischen Studien zeigte der „Combo-Stent“ eine deutlich geringere neointimale Hyperplasie und zeigte gleichzeitig eine verbesserte Endothelabdeckung im Vergleich zu anderen kommerziell erhältlichen DES. Auch Entzündungen und Fremdkörperreaktionen traten deutlich seltener auf.

OCT – Untersuchung der Gefäßheilung Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist eine neuartige intravaskuläre Bildgebungsmodalität, die auf Infrarotlichtemission basiert und im Vergleich zu aktuellen intravaskulären Ultraschallsystemen eine 10–20-fach höhere Auflösung (10–20 µM) aufweist und eine detaillierte Darstellung ermöglicht Untersuchung der Stentheilung. Strut Coverage, Strut Apposition und Neointima können im Mikrometerbereich mit einer Auflösung quantifiziert werden, die 10–20 Mal höher ist als bei herkömmlichem intravaskulärem Ultraschall. Die Quantifizierung der Stentheilung durch intravaskuläre OCT-Analyse wurde kürzlich anhand der Histologie validiert, was eine hervorragende Genauigkeit der OCT-Untersuchung zeigt. Darüber hinaus wurde die Sicherheit und Durchführbarkeit der OCT-Untersuchung in einer multizentrischen Studie nachgewiesen. Es wurde berichtet, dass neuere Modalitäten der OCT-Bildaufnahme, wie sie in dieser Studie verwendet werden, die Technik weiter vereinfachen und die Eingriffszeit verkürzen.