Badanie gojenia naczyń za pomocą stentu złożonego w porównaniu ze stentem uwalniającym ewerolimus u pacjentów z ACS za pomocą OCT (REMEDEE-OCT)

WPROWADZENIE Wszczepienie gołych metalowych stentów (BMS) znacznie zmniejszyło kliniczną i angiograficzną restenozę w porównaniu z samą angioplastyką balonową po PCI dzięki wyeliminowaniu sprężystego odrzutu i ograniczeniu przebudowy tętnic. Jednak restenoza w stencie nadal często występowała po wszczepieniu BMS u 20% do 40% pacjentów z powodu proliferacji nowej błony wewnętrznej. Rozwój, walidacja kliniczna i szerokie zastosowanie stentów uwalniających lek (DES) zrewolucjonizowały leczenie pacjentów z chorobą wieńcową. Wielkoskalowe, prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą dostarczyły mocnych dowodów na to, że stenty uwalniające lek znacząco zmniejszają restenozę angiograficzną i poprawiają przeżycie wolne od zdarzeń w porównaniu z BMS po wszczepieniu do natywnych tętnic wieńcowych (3-6). Zwiększona skuteczność w zapobieganiu nawrotom zwężenia i niewydolności naczyń docelowych została podniesiona w odniesieniu do DES, skupiając się na niewielkim, ale istotnym klinicznie wzroście zakrzepicy w stencie, występującym ponad rok po zabiegu indeksacji.

U pacjentów otrzymujących stenty uwalniające lek ostry zespół wieńcowy został zidentyfikowany jako jeden z głównych czynników ryzyka zakrzepicy w stencie (10). W związku z tym pojawiły się obawy dotyczące odległych wyników i bezpieczeństwa po implantacji stentu uwalniającego lek z powodu późnej zakrzepicy w stencie i późnego nieprawidłowego ułożenia stentu.

Zakrzepica w stencie, a zwłaszcza późna zakrzepica w stencie, jest związana z upośledzonym gojeniem się stentu, a przede wszystkim ze zmniejszoną naprawą śródbłonka, czyli zmniejszeniem pokrycia rozpórki stentu, po implantacji stentów uwalniających lek. Skutkowało to zaleceniem przedłużonej 12-miesięcznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej z aspiryną i klopidogrelem po wszczepieniu stentu uwalniającego lek, jednak obecnie nie wiadomo, jak długo potrzebna jest podwójna terapia przeciwpłytkowa. Obserwacje te zaowocowały intensywnymi poszukiwaniami alternatywnych strategii sprzyjających gojeniu się stentu i naprawie śródbłonka, zamiast hamowania śródbłonka stentu, co jest wspólne dla substancji stosowanych w zapobieganiu tworzeniu się nowej błony wewnętrznej.

Warto zauważyć, że naprawa śródbłonka może być zasadniczo stymulowana przez śródbłonkowe komórki progenitorowe CD34+. Stent Combo jest zatem pokryty przeciwciałem CD34+, aby przyciągnąć komórki progenitorowe śródbłonka i przyspieszyć gojenie się śródbłonka i stentu, a po stronie abluminalnej uwalnia sirolimus, aby zapobiec powstawaniu nowej błony wewnętrznej i nawrotowi zwężenia. Kilka badań przedklinicznych na modelu tętnicy wieńcowej świni wykazało, że stent Combo przyspiesza proces gojenia się śródbłonka i stentu. Niniejsze badanie zostało zatem zaprojektowane w celu porównania gojenia się stentu stentu Combo ze stentem uwalniającym ewerolimus za pomocą analizy optycznej koherentnej tomografii (obrazowanie w domenie częstotliwości optycznej; OFDI), techniki obrazowania wewnątrzwieńcowego o wysokiej rozdzielczości, umożliwiającej dokładną ocenę pokrycia stentu i gojenia, u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Wcześniejsze badania wskazywały, że gojenie się stentów wieńcowych po wszczepieniu DES jest szczególnie upośledzone u pacjentów z OZW, a zatem ta populacja pacjentów szczególnie potrzebuje udoskonalonych koncepcji stentów „progojących” o wysokiej skuteczności.

UZASADNIENIE Ważnym ograniczeniem stentów uwalniających tylko substancje hamujące wzrost jest to, że zapobiega się również pożądanemu wzrostowi komórek śródbłonka nad rozpórkami stentu, co uważa się za główną przyczynę „zakrzepicy w późnym stencie”. Uzasadnieniem dla zaprojektowania „stentu kombinowanego” jest zatem połączenie substancji hamującej wzrost z uwalnianiem abluminalnym z projektem przyciągania komórek progenitorowych śródbłonka w celu promowania naprawy śródbłonka. W badaniach przedklinicznych „Combo Stent” wykazał znacznie mniejszą hiperplazję nowej błony wewnętrznej, jednocześnie wykazując lepsze pokrycie śródbłonka w porównaniu z innymi dostępnymi na rynku DES. Odnotowano również zauważalnie mniejszą obecność stanu zapalnego i reakcji na ciało obce.

OCT – badanie stanu gojenia się naczyń Optyczna koherentna tomografia (OCT) to nowatorska metoda obrazowania wewnątrznaczyniowego oparta na emisji światła podczerwonego, która ma 10-20-krotnie wyższą rozdzielczość (10-20 µM) w porównaniu z obecnymi wewnątrznaczyniowymi systemami ultrasonograficznymi i umożliwia szczegółowe badanie gojenia się stentu. Pokrycie pępek, położenie pępek i neointima można określić ilościowo na poziomie mikronowym z rozdzielczością 10-20 razy wyższą niż konwencjonalne ultrasonografia wewnątrznaczyniowa. Kwantyfikacja gojenia się stentu za pomocą wewnątrznaczyniowej analizy OCT została niedawno zweryfikowana w oparciu o histologię, wykazując doskonałą dokładność badania OCT. Ponadto wykazano bezpieczeństwo i wykonalność badania OCT w badaniu wieloośrodkowym. Zgłoszono, że nowsze sposoby pozyskiwania obrazu OCT, stosowane w tym badaniu, jeszcze bardziej upraszczają technikę i skracają czas procedury.