Laparoskopische Zystogastrostomie versus endoskopische Zystogastrostomie

Diese Studie wird in der Abteilung für chirurgische Disziplinen und der Abteilung für Gastroenterologie des All India Institute of Medical Sciences in Neu-Delhi durchgeführt. Patienten mit Pankreaspseudozyste werden in zwei Gruppen randomisiert:

Gruppe I- Laparoskopische Behandlung der Pseudozyste Gruppe II- Endoskopische Behandlung der Pseudozyste

Die Patienten werden unter Verwendung von computergenerierten Zufallszahlen in versiegelten Umschlägen randomisiert, um eine verdeckte Zuordnung mit Block-Randomisierung sicherzustellen. Die Details von Patienten, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen, und diejenigen, die die Einwilligung verweigern, und der Grund für die Verweigerung der Einwilligung werden ebenfalls vermerkt. Die Verweigerung der Zustimmung zur Aufnahme in die Studie wird die Behandlung dieser Patienten in keiner Weise beeinträchtigen. Die Patienten werden prospektiv ausgewertet. Die CONSORT-Richtlinien werden befolgt.

Präoperative Daten

Die Details zum demografischen Profil des Patienten, d. h. Alter/Geschlecht/Body-Mass-Index (BMI) und klinische Merkmale, werden notiert. Die Dauer und das Auftreten von Beschwerden für Pseudozysten und die Anamnese in Bezug auf die Akutheit der zugrunde liegenden Pankreaserkrankung werden notiert. Die Ätiologie der Pankreatitis wird zur Kenntnis genommen. Die Patienten werden gründlich untersucht und die charakteristischen Merkmale der Pseudozysten, die Größe und die Lokalisation (Kopf, Körper oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse) notiert. Die Einstufung des Patienten durch die American Society of Anesthesiologists (ASA) erfolgt ebenfalls.

Präoperative Untersuchungen

Zu den präoperativen Untersuchungen gehören Blutbild, Leberfunktionstests, Serumelektrolyte, Serumamylase, Serumlipase, Nierenfunktionstests, Bruströntgen und Elektrokardiogramm. Ultraschall des Abdomens und kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CECT) werden für die richtige Lokalisierung, Größe, Wandeigenschaften, das Vorhandensein oder Fehlen eines Pseudoaneurysmas und die Beziehung der Zyste zu den umgebenden Strukturen durchgeführt. Falls erforderlich, wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt, um die relative Menge an nekrotischen Trümmern innerhalb der Zyste zu beurteilen. Ein endoskopischer Ultraschall wird nach Ermessen des Gastroenterologen zur Planung der endoskopischen Drainage der Pseudozyste durchgeführt.

Ein Clinical Case Record (CRF)-Formular wird mit allen relevanten Details ausgefüllt.

INTERVENTIONSTECHNIK

Laparoskopische Zystogastrostomie

Präoperative Vorbereitung

Eine Injektionsdosis Cefoperazon 1000 mg + Sulbactam 1000 mg nach Hauttest, eine Dosis Metronidazol 500 mg und Amikacin 1000 mg werden intravenös als Prophylaxe präoperativ zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung verabreicht. Die Antibiotika werden für 3 Tage nach der Operation fortgesetzt. Ein 14-Fr-Foley-Katheter wird präoperativ nach Einleitung der Anästhesie platziert.

Operatives Verfahren

Der Patient wird in Lloyd-Davis-Position mit beiden oberen Gliedmaßen neben dem Patienten platziert. Alle Patienten erhalten eine Vollnarkose mit oder ohne Ergänzung durch eine Spinalanästhesie. Ein 12-mm-Kameraport am Nabel, ein 5-mm-Port im linken pararektalen Bereich, ein 12-mm-Port im rechten pararektalen Bereich auf Höhe des Nabels und der vierte Port im epigastrischen Bereich zum Punktieren und Absaugen der Pseudozyste. 2–3 ml 0,25 % Bupivacain werden an jeder Portstelle zur Lokalanästhesie vor der Portplatzierung infiltriert. Pneumoperitoneum wird mit einer Veress-Nadel erstellt. Der erste Port wird geschlossen eingeführt und zum Oberbauch gerichtet. Die Ausbuchtung der Pseudozyste an der Magenhinterwand wird identifiziert und der Zugang zur Magenhinterwand wird durch eine anteriore Gastrotomie (2 - 2,5 cm) mit Hilfe einer harmonischen Schere/einem monopolaren Hakenmesser hergestellt. Eine lange Nadel wird eingeführt, um die Lage der Pseudozyste zu bestätigen und die Flüssigkeit zu entnehmen. Ein bariatrischer Port wird durch die hintere Magenwand in die Zyste eingeführt und ihr Inhalt abgesaugt. Die Zyste wird dann durch den Port gespült und Ablagerungen beseitigt. Das Zystogastrostomie-Stoma wird mit einem Endostapler (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati) hergestellt. Die Gastrotomie wird in zwei Schichten mit intrakorporaler Naht verschlossen. Falls erforderlich, wird eine Cholezystektomie unter Verwendung der Standard-Vier-Port-Technik durchgeführt. Ein 16-F-Drain wird in den subhepatischen Raum gelegt.

Einzelheiten zu damit verbundenen Verfahren wie Cholezystektomie, laparoskopischer CBD-Exploration oder anderen Verfahren werden aufgezeichnet und Einzelheiten dazu notiert.

Endoskopische Zystogastrostomie

Präprozedurale Vorbereitung

Eine Injektionsdosis Cefoperazon 1000 mg + Sulbactam 1000 mg nach Hauttest wird als Prophylaxe vor dem Eingriff intravenös verabreicht und bis zu 3 Tage nach dem Eingriff oder nach Bedarf fortgesetzt.

Verfahren

Die ideale Punktionsstelle wird durch die Stelle der maximalen Vorwölbung an der Magenhinterwand bestimmt. Mittels Elektrokoagulation wird mit einem Nadelmesser in die Magen- oder Zystenwand eingestochen. Beim Betreten der Zyste tritt ein Schwall Zystenflüssigkeit auf. Anschließend wird ein Führungsdraht durch das Nadelmesser geführt. Ein Ballon wird verwendet, um die Öffnung auf bis zu 15 mm zu erweitern, ohne zu schneiden. Ein 10-Fr-Kunststoff-Doppel-Pigtail-Stent wird in die Pseudozyste platziert. Der Stent wird drei Monate später entfernt. Wenn endoskopisch keine Ausbuchtung zu sehen ist, wird eine Zystogastrostomie unter endoskopischer Ultraschallführung durchgeführt.

Bei Vorhandensein von nekrotischen Trümmern, wenn ein Patient Fieber entwickelt, wird innerhalb von drei Tagen ein Wiederholungsverfahren durchgeführt. Ein nach vorne gerichtetes Endoskop mit einem Durchmesser von 8,8 mm wird verwendet, um in die Kavität vorzudringen. Die Höhle wird mit Kochsalzlösung gespült und loses nekrotisches Gewebe wird mit einer Schlinge oder einem Körbchen entfernt.

Operative Daten werden in einem vorgefertigten Formular über die Platzierung des Ports, die Art der Gastrotomie, die Lokalisation der Pseudozyste, die Operationszeit, die damit verbundenen durchgeführten Eingriffe, die Umstellung auf offen, alle intraoperativen Komplikationen und andere intraoperative Details aufgezeichnet. Die Gründe für die Umstellung auf offen und die nach der Umstellung durchgeführten Verfahren werden ebenfalls aufgezeichnet. Daten zum endoskopischen Verfahren werden auch in einem vorstrukturierten Formular zu Technik, Art der Gastrotomie, Eingriffszeit, während des Eingriffs aufgetretenen Komplikationen und anderen intraprozeduralen Details aufgezeichnet. Die Anzahl der Eingriffe und der Krankenhausaufenthalt werden erfasst.

Einzelheiten zu allen damit verbundenen Verfahren wie der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder der Entfernung von Gallengangssteinen (CBD) werden aufgezeichnet. Eine ERCP wird vor der Drainage nicht routinemäßig durchgeführt, um eine Verbindung der Zyste mit dem Hauptgang der Bauchspeicheldrüse (MPD) festzustellen. Bei Patienten mit einem Rezidiv innerhalb von vier Wochen wird eine ERCP durchgeführt, um eine duktale Kommunikation auszuschließen, und ein Pankreasstent wird platziert, wenn sowohl in der chirurgischen als auch in der endoskopischen Gruppe eine Fistel gefunden wird.

Auswertung nach dem Eingriff

Es werden Daten zur postoperativen/postendoskopischen Genesung und zu Komplikationen wie Blutungen, Wundinfektionen, Hämatemesis, Fieber, intraabdominelle Entnahmen und durchgeführte Drainagen erhoben. Postoperative/postprozedurale Amylasewerte und Ultraschallbefunde werden ebenfalls aufgezeichnet.

Krankenhausaufenthalt

Der Krankenhausaufenthalt nach dem Eingriff würde in Tagen aufgezeichnet. Nachverfolgen

Alle Patienten werden in der postoperativen Phase für mindestens 3 Monate nachbeobachtet. Die erste Nachuntersuchung findet sieben Tage, dann vier Wochen und dann drei Monate nach der Operation statt. Bei jeder Nachuntersuchung wird ein Ultraschall durchgeführt, um nach einem Wiederauftreten der Zyste oder einem anderen intraabdominalen Problem zu suchen. Zusätzliche Verfahren oder Aufnahmen nach dem Indexeingriff werden vermerkt.

Verfahrenskosten

Dies umfasst sowohl direkte als auch indirekte Kosten, die dem Patienten und dem Krankenhaus für den Eingriff entstehen.

statistische Analyse

Die Daten werden in die Microsoft Excel-Software eingegeben und mit der Software Version 15 des Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) analysiert. Die angewandte statistische Methode ist der Student-t-Test/Mann-Whitney-U-Test, je nachdem, was für den Vergleich der kontinuierlichen Daten zwischen den beiden Gruppen geeignet ist, und die kategorialen Variablen werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests/des exakten Fisher-Tests verglichen. Ein P-Wert von