Cistogastrostomia Laparoscópica versus Cistogastrostomia Endoscópica

Este estudo será conduzido no Departamento de Disciplinas Cirúrgicas e no Departamento de Gastroenterologia, All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli. Pacientes com pseudocisto pancreático serão randomizados para dois grupos-

Grupo I- Tratamento laparoscópico do pseudocisto Grupo II- Tratamento endoscópico do pseudocisto

Os pacientes serão randomizados usando números randomizados gerados por computador em envelopes selados para garantir alocação oculta com randomização em bloco. Os detalhes dos pacientes que não atendem aos critérios de inclusão e aqueles que recusam o consentimento e o motivo da recusa do consentimento também serão anotados. A recusa do consentimento para inclusão no estudo não prejudicará de forma alguma o tratamento desses pacientes. Os pacientes serão avaliados prospectivamente. As diretrizes do CONSORT serão seguidas.

Dados pré-operatórios

Os detalhes sobre o perfil demográfico do paciente, ou seja, idade/sexo/índice de massa corporal (IMC) e características clínicas serão anotados. A duração e apresentação da queixa de pseudocisto e história em relação à gravidade da doença pancreática subjacente serão anotados. A etiologia da pancreatite será anotada. Os pacientes serão examinados minuciosamente e as características dos pseudocistos, o tamanho e o local (cabeça, corpo ou cauda do pâncreas) serão anotados. A classificação do paciente pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) também será feita.

Investigações pré-operatórias

As investigações pré-operatórias incluirão hemograma, testes de função hepática, eletrólitos séricos, amilase sérica, lipase sérica, testes de função renal, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Ultrassonografia do abdome e tomografia computadorizada com contraste (CECT) serão feitas para localização adequada, tamanho, características da parede, presença ou ausência de pseudoaneurisma e relação do cisto com as estruturas circundantes. A ressonância magnética (MRI) será feita para avaliar a quantidade relativa de detritos necróticos dentro do cisto, se necessário. A ultrassonografia endoscópica será realizada a critério do gastroenterologista para planejamento da drenagem endoscópica do pseudocisto.

Um formulário de registro de caso clínico (CRF) será preenchido com todos os detalhes relevantes.

TÉCNICA DE INTERVENÇÃO

Cistogastrostomia Laparoscópica

Preparação pré-operatória

Uma dose de injeção de cefoperazona 1000 mg + sulbactam 1000 mg após teste cutâneo, uma dose de metronidazol 500 mg e amicacina 1000 mg serão administradas por via intravenosa como profilaxia pré-operatória no momento da indução da anestesia. Os antibióticos serão continuados por 3 dias após a cirurgia. Um cateter de Foley 14 Fr será colocado no pré-operatório após a indução da anestesia.

Procedimento Operatório

O paciente será colocado na posição de Lloyd-Davis com os dois membros superiores ao lado do paciente. Anestesia geral com ou sem suplementação com raquianestesia será dada a todos os pacientes. Uma porta de câmera de 12 mm no umbigo, uma porta de 5 mm na região pararretal esquerda, uma porta de 12 mm na área pararretal direita ao nível do umbigo e a quarta porta na região epigástrica para punção e aspiração do pseudocisto. 2-3 ml de bupivacaína a 0,25% serão infiltrados em cada local de porta para anestesia local antes da colocação da porta. O pneumoperitônio será criado usando agulha de veress. A primeira porta será inserida de forma fechada e direcionada para a parte superior do abdome. A protuberância do pseudocisto na parede posterior do estômago será identificada e o acesso à parede gástrica posterior será estabelecido através de uma gastrotomia anterior (2 -2,5 cm) realizada com auxílio de tesoura harmônica/faca gancho monopolar. Uma agulha longa será introduzida para confirmar a localização do pseudocisto e para coletar amostras do fluido. Uma porta bariátrica será introduzida através da parede posterior do estômago no cisto e seu conteúdo será aspirado. O cisto será então irrigado através da porta e os detritos serão removidos. O estoma de cistogastrostomia será feito com endogrampeador (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati). A gastrotomia será fechada em dois planos com sutura intracorpórea. A colecistectomia será realizada, se necessário, usando a técnica padrão de quatro portas. Um dreno de 16 F será colocado no espaço sub-hepático.

Os detalhes de quaisquer procedimentos associados, como colecistectomia, exploração laparoscópica do CBD ou qualquer outro procedimento, serão registrados e os detalhes anotados.

Cistogastrostomia Endoscópica

Preparação pré-procedimento

Uma dose de injeção de cefoperazona 1.000 mg + sulbactam 1.000 mg após o teste cutâneo será administrada por via intravenosa como profilaxia antes do procedimento e será continuada por até 3 dias após o procedimento ou conforme necessário.

Procedimento

O local ideal de punção será determinado pelo local de maior abaulamento na parede gástrica posterior. Uma faca de agulha será usada para perfurar a parede gástrica ou cística com a ajuda de eletrocoagulação. Um jorro de fluido cístico será encontrado quando o cisto for inserido. Um fio-guia será então passado pela faca de agulha. Um balão será usado para dilatar a abertura em até 15 mm sem cortar. Um stent duplo pigtail de plástico 10 Fr será colocado no pseudocisto. O stent será removido três meses depois. Se não houver abaulamento na visão endoscópica, a cistogastrostomia será realizada sob orientação de ultrassonografia endoscópica.

Na presença de detritos necróticos, se um paciente desenvolver febre, um procedimento repetido será feito dentro de três dias. Um endoscópio de visualização frontal de 8,8 mm de diâmetro será usado para entrar na cavidade. A cavidade será lavada com solução salina e o tecido necrótico solto será removido com laço ou cesto.

Os dados operatórios serão registrados em um pró-forma pré-formado sobre as colocações dos portais, modo de gastrotomia, localização do pseudocisto, tempo de operação, procedimentos associados realizados, conversão para abertura, qualquer complicação intraoperatória e outros detalhes intraoperatórios. Também serão registrados os motivos da conversão para abrir e o procedimento realizado após a conversão. Os dados relativos ao procedimento endoscópico também serão registrados em um pró-forma pré-estruturado sobre a técnica, modo de gastrotomia, tempo do procedimento, qualquer complicação encontrada durante o procedimento e outros detalhes intraprocedimento. O número de procedimentos e internação será registrado.

Detalhes de quaisquer procedimentos associados, como colangiopancreaticografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou remoção de cálculo do ducto biliar comum (CBD), serão registrados. Uma CPRE não será realizada rotineiramente antes da drenagem para descobrir qualquer comunicação do cisto com o ducto pancreático principal (MPD). Em pacientes com recorrência dentro de quatro semanas, uma CPRE será realizada para descartar a comunicação ductal e um stent pancreático será colocado se uma fístula for encontrada nos grupos cirúrgico e endoscópico.

Avaliação pós-intervenção

Serão coletados dados sobre recuperação pós-operatória/pós-endoscópica e complicações como sangramento, infecção da ferida, hematêmese, febre, coleção intra-abdominal e qualquer drenagem realizada. Os níveis de amilase pós-operatório/pós-procedimento e os achados ultrassonográficos também serão registrados.

Internação hospitalar

A permanência hospitalar pós-procedimento seria registrada em dias. Acompanhamento

Todos os pacientes serão acompanhados no período pós-operatório por pelo menos 3 meses. O primeiro acompanhamento será em sete dias, depois em 4 semanas e depois em 3 meses após a cirurgia. Um ultrassom será feito em cada acompanhamento para procurar recorrência do cisto ou qualquer outro problema intra-abdominal. Uma nota de quaisquer procedimentos ou admissões adicionais após a intervenção do índice será feita.

Custo do procedimento

Isso inclui custos diretos e indiretos incorridos pelo paciente e pelo hospital para o procedimento.

Análise estatística

Os dados serão inseridos no software Microsoft Excel e analisados ​​no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15. O método estatístico aplicado será o teste t de Student/ teste U de Mann Whitney, o que for aplicável para comparar os dados contínuos entre os dois grupos e as variáveis ​​categóricas serão comparadas usando o teste Qui-quadrado/ teste exato de Fisher. Um valor P de