Cistogastrostomía laparoscópica versus cistogastrostomía endoscópica

Este estudio se llevará a cabo en el Departamento de Disciplinas Quirúrgicas y el Departamento de Gastroenterología, Instituto de Ciencias Médicas de toda la India, Nueva Delhi. Los pacientes con seudoquiste pancreático se distribuirán aleatoriamente en dos grupos:

Grupo I- Manejo laparoscópico del pseudoquiste Grupo II- Manejo endoscópico del pseudoquiste

Los pacientes serán aleatorizados utilizando números aleatorios generados por computadora en sobres cerrados para asegurar la ocultación de la asignación con aleatorización en bloque. También se anotarán los detalles de los pacientes que no cumplen con los criterios de inclusión y los que niegan el consentimiento y el motivo de la negativa del consentimiento. La denegación del consentimiento para la inclusión en el estudio no obstaculizará en modo alguno el tratamiento de estos pacientes. Los pacientes serán evaluados prospectivamente. Se seguirán las pautas de CONSORT.

Datos preoperatorios

Se anotarán los detalles sobre el perfil demográfico del paciente, es decir, edad/sexo/índice de masa corporal (IMC) y características clínicas. Se anotarán la duración y el síntoma de presentación del seudoquiste y los antecedentes relacionados con la agudeza de la enfermedad pancreática subyacente. Se anotará la etiología de la pancreatitis. Los pacientes serán examinados minuciosamente y se anotarán los rasgos característicos de los seudoquistes, el tamaño y el sitio (cabeza, cuerpo o cola del páncreas). También se realizará la calificación del paciente de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés).

Investigaciones preoperatorias

Las investigaciones preoperatorias incluirán hemograma, pruebas de función hepática, electrolitos séricos, amilasa sérica, lipasa sérica, pruebas de función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma. Se realizará una ecografía del abdomen y una tomografía computarizada con contraste (CECT) para determinar la localización adecuada, el tamaño, las características de la pared, la presencia o ausencia de pseudoaneurisma y la relación del quiste con las estructuras circundantes. Se realizará una resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar la cantidad relativa de desechos necróticos dentro del quiste, si es necesario. Se realizará una ecoendoscopia a criterio del gastroenterólogo para planificar el drenaje endoscópico del pseudoquiste.

Se completará un formulario de registro de caso clínico (CRF) con todos los detalles relevantes.

TÉCNICA DE INTERVENCIÓN

Cistogastrostomía laparoscópica

Preparación preoperatoria

Una dosis de inyección de cefoperazona 1000 mg + sulbactam 1000 mg después de la prueba cutánea, una dosis de metronidazol 500 mg y amikacina 1000 mg por vía intravenosa como profilaxis preoperatoria en el momento de la inducción de la anestesia. Los antibióticos se continuarán durante 3 días después de la cirugía. Se colocará un catéter de Foley de 14 Fr antes de la operación después de la inducción de la anestesia.

Procedimiento Operativo

El paciente se colocará en posición de Lloyd-Davis con ambas extremidades superiores al lado del paciente. A todos los pacientes se les administrará anestesia general con o sin suplementación con anestesia espinal. Un puerto de cámara de 12 mm en el ombligo, un puerto de 5 mm en la región pararrectal izquierda, un puerto de 12 mm en el área pararrectal derecha a nivel del ombligo y el cuarto puerto en la región epigástrica para la punción y aspiración del seudoquiste. Se infiltrarán 2-3 ml de bupivacaína al 0,25 % en cada puerto para anestesia local antes de la colocación del puerto. Se creará un neumoperitoneo utilizando una aguja de Veress. El primer puerto se insertará de manera cerrada y dirigido hacia la parte superior del abdomen. Se identificará la protuberancia del seudoquiste en la pared posterior del estómago y se establecerá el acceso a la pared gástrica posterior a través de una gastrotomía anterior (2 -2,5 cm) creada con la ayuda de cizallas armónicas/cuchillo de gancho monopolar. Se introducirá una aguja larga para confirmar la ubicación del seudoquiste y tomar muestras del líquido. Se introducirá un puerto bariátrico a través de la pared posterior del estómago en el quiste y se aspirará su contenido. Luego, se irrigará el quiste a través del puerto y se eliminarán los desechos. El estoma de cistogastrostomía se realizará con endostapler (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati). La gastrotomía se cerrará en dos planos con sutura intracorpórea. Si es necesario, se realizará una colecistectomía utilizando la técnica estándar de cuatro puertos. Se colocará un drenaje de 16 F en el espacio subhepático.

Se registrarán los detalles de cualquier procedimiento asociado, como la colecistectomía, la exploración laparoscópica del colédoco o cualquier otro procedimiento, y se anotarán los detalles de los mismos.

Cistogastrostomía endoscópica

Preparación previa al procedimiento

Una dosis de inyección de cefoperazona 1000 mg + sulbactam 1000 mg después de la prueba cutánea se administrará por vía intravenosa como profilaxis antes del procedimiento y se continuará hasta 3 días después del procedimiento o según sea necesario.

Procedimiento

El sitio ideal de punción estará determinado por el sitio de máxima protuberancia en la pared gástrica posterior. Se utilizará un bisturí para perforar la pared gástrica o del quiste con la ayuda de la electrocoagulación. Se encontrará un chorro de líquido del quiste cuando se ingrese al quiste. Luego se pasará un alambre guía a través de la cuchilla de la aguja. Se utilizará un globo para dilatar la abertura hasta 15 mm sin cortar. Se colocará un stent de doble cola de cerdo de plástico de 10 Fr en el seudoquiste. El stent se retirará tres meses después. Si no hay protuberancia en la vista endoscópica, la cistogastrostomía se realizará bajo la guía de ecografía endoscópica.

En presencia de restos necróticos, si un paciente desarrolla fiebre, se repetirá el procedimiento dentro de los tres días. Se utilizará un endoscopio de visión frontal de 8,8 mm de diámetro para entrar en la cavidad. La cavidad se lavará con solución salina y el tejido necrótico suelto se eliminará con un lazo o una cesta.

Los datos operativos se registrarán en un formulario preformado sobre las ubicaciones de los puertos, el modo de gastrotomía, la ubicación del seudoquiste, el tiempo de operación, los procedimientos asociados realizados, la conversión a abierta, cualquier complicación intraoperatoria y otros detalles intraoperatorios. También se registrarán las razones de la conversión a abierto y el procedimiento realizado después de la conversión. Los datos relacionados con el procedimiento endoscópico también se registrarán en un formulario preestructurado sobre la técnica, el modo de gastrotomía, el tiempo del procedimiento, cualquier complicación encontrada durante el procedimiento y otros detalles intraprocedimiento. Se registrará el número de procedimientos y estancia hospitalaria.

Se registrarán los detalles de cualquier procedimiento asociado, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la extracción de cálculos del conducto biliar común (CBD). No se realizará una CPRE de forma rutinaria antes del drenaje para averiguar cualquier comunicación del quiste con el conducto pancreático principal (MPD). En pacientes con recurrencia a las cuatro semanas se realizará una CPRE para descartar comunicación ductal y se colocará un stent pancreático si se encuentra una fístula tanto en el grupo quirúrgico como en el endoscópico.

Evaluación posterior a la intervención

Se recogerán datos relativos a la recuperación postoperatoria/postendoscópica y complicaciones como sangrado, infección de herida, hematemesis, fiebre, colección intraabdominal y cualquier drenaje realizado. También se registrarán los niveles de amilasa posoperatorios/posprocedimiento y los resultados de la ecografía.

Estancia en el hospital

La estancia hospitalaria posterior al procedimiento se registraría en días. Seguimiento

Todos los pacientes serán seguidos en el postoperatorio durante al menos 3 meses. El primer seguimiento será a los siete días, luego a las 4 semanas y luego a los 3 meses después de la cirugía. Se realizará una ecografía en cada seguimiento para buscar la recurrencia del quiste o cualquier otro problema intraabdominal. Se hará una nota de cualquier procedimiento adicional o admisiones después de la intervención índice.

Costo del procedimiento

Esto incluye los costos directos e indirectos incurridos por el paciente y el hospital por el procedimiento.

análisis estadístico

Los datos se ingresarán en el software Excel de Microsoft y se analizarán utilizando el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 15. El método estadístico aplicado será la prueba t de Student/ prueba U de Mann Whitney, la que sea aplicable para comparar los datos continuos entre los dos grupos y las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi - Cuadrado/ prueba exacta de Fisher. Un valor P de