Endoskopische Nekrosektomie versus endoskopischer Step-up-Eingriff (DESTIN)

Akute Pankreatitis hat eine jährliche Inzidenz von 13–45 Fällen pro 100.000 Personen und ist weltweit eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Sie führt in den Vereinigten Staaten jährlich zu mehr als einer Viertelmillion Krankenhauseinweisungen und zu stationären Kosten von über 2,5 Milliarden US-Dollar. Bei etwa 20 % der Patienten tritt eine Pankreasnekrose als Folge einer schweren akuten Pankreatitis auf. Es kann zu einer geschlossenen nekrotischen Ansammlung heranreifen, typischerweise vier Wochen nach Beginn des Krankheitsverlaufs. Bei intensiver konservativer Behandlung, einschließlich Ernährungs- und intensivmedizinischer Unterstützung, falls erforderlich, kann die Ansammlung ohne Intervention verschwinden. Eine anhaltende Ansammlung mit Schmerzen, Magenausgang, Darm- oder Gallenobstruktion, neu aufgetretenem oder anhaltendem Organversagen, anhaltendem Unwohlsein oder Infektion ist jedoch mit einer Sterblichkeit von 15–20 % verbunden und erfordert Nekrosektomie und Drainage. Ohne Intervention führt eine infizierte Nekrose bei fast jedem Patienten letztendlich zum Tod.

In letzter Zeit hat sich in der Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis eine Verlagerung vom chirurgischen Debridement (Nekrosektomie) hin zu minimal-invasiven endoskopischen Verfahren vollzogen. Das endoskopische Management beinhaltet die Schaffung einer Fistel zwischen der Darmwand und der nekrotischen Ansammlung unter der Leitung von endoskopischem Ultraschall [EUS] mit anschließender Platzierung eines Stents, um den Abfluss des nekrotischen Materials zu ermöglichen. Die endoskopische transenterale Drainage nekrotischer Ansammlungen ist mit günstigen Ergebnissen verbunden, wobei Behandlungserfolgsraten im Bereich von 45-70 % berichtet werden. Die endoskopische Nekrosektomie mit der zusätzlichen Technik der Extraktion von nekrotischem Material unter direkter endoskopischer Sicht hat die Behandlungserfolgsraten auf über 80 % gesteigert.

Allerdings liegen derzeit nur wenige Daten zum optimalen Zeitpunkt der endoskopischen Nekrosektomie vor. In einer retrospektiven Studie war die Durchführung einer endoskopischen Nekrosektomie zum Zeitpunkt der anfänglichen EUS-gesteuerten Drainage der Nekrosensammlung mit einer signifikant geringeren Anzahl von Nekrosektomiesitzungen verbunden als die Durchführung einer endoskopischen Nekrosektomie eine Woche nach der Drainage.

Das Ziel dieser randomisierten Studie ist es, die klinischen Ergebnisse zwischen Patienten, die sich einer sofortigen endoskopischen Nekrosektomie (direkte endoskopische Nekrosektomie) unterziehen, im Vergleich zu endoskopischen Step-up-Eingriffen bei Patienten zu vergleichen, die sich einer endoskopischen Therapie für infizierte nekrotisierende Pankreatitis unterziehen.