Beinwickel und Noradrenalin zur Vorbeugung von postspinaler Hypotonie bei C.S

Nach der Genehmigung der örtlichen institutionellen Ethikkommission werden alle Gebärenden, die ab August 2024 für einen elektiven Kaiserschnitt am Fayoum University Hospital vorgesehen sind, bis zur Vervollständigung der Stichprobengröße in diese prospektive randomisierte Studie aufgenommen. Eine detaillierte schriftliche Einwilligung wird von den berechtigten Teilnehmern vor der Rekrutierung unterzeichnet. Die Teilnehmer werden in zwei Gruppen eingeteilt: (1) Noradrenalin-Gruppe (N), 0,05 mg/kg/min, und (2) Noradrenalin- und Beinwickelgruppe (NW) Randomisierung wird mithilfe eines Online-Zufallszahlengenerators im Verhältnis 1:1 durchgeführt. Fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge werden bei jedem Fall von einem Anästhesieassistenten geöffnet, der nicht an der Patientenbetreuung beteiligt ist. Jeder Umschlag enthält einen Code für die Gruppe, zu der dieser Fall gehört. Der Anästhesieassistent befolgt die Anweisungen in jedem Umschlag, bedeckt die unteren Gliedmaßen der Mutter und bereitet die Noradrenalininfusion vor, ohne sich weiter an der Studie zu beteiligen. In die Studie werden schwangere Frauen im Alter von mehr als 18 Jahren mit einem einzigen ausgetragenen Fötus aufgenommen, bei dem eine freiwillige Kaiserschnitt-Entbindung geplant ist. Gebärende mit kardialen Komorbiditäten, Ausgangshypotonie mit systolischem Blutdruck (SBP) von weniger als 100 mmHg, hypertensiven Schwangerschaftsstörungen, peripartalen Blutungen (präoperative Placenta Previa oder Plazentalösung) und einem Body-Mass-Index von mehr als 40 kg/m2 ausgeschlossen werden. Patienten mit fehlgeschlagener intrathekaler Anästhesie oder intraoperativer Blutung von mehr als 500 ml Blut werden von der Studie ausgeschlossen. Alle Gebärenden werden präoperativ beurteilt und anhand eines vollständigen Blutbildes, Gerinnungsprofils sowie Leber- und Nierenfunktionen untersucht. Weitere Untersuchungen wie Serumelektrolyte, EKG, Echokardiographie usw. können bei Bedarf nach Einzelfallbeurteilung angeordnet werden. Nach der Ankunft im Operationssaal werden Pulsoximetrie, Elektrokardiographie und eine nichtinvasive Blutdruckmanschette angelegt. Eine 18-Gauge-Kanüle wird peripher eingeführt, mit einem Dreiwegehahn zur Flüssigkeitsverabreichung und Studieninfusion. Als Prämedikation werden 20 mg Famotidin und 1 mg Granisetron intravenös verabreicht. Wenn sich der Parturient in der linksseitigen Neigungsposition befindet, wird der Basis-SBP als Mittelwert von drei aufeinanderfolgenden Messungen im 2-Minuten-Intervall ermittelt. Gemäß den Anweisungen in jedem Umschlag umwickelt der Bewohner beide Beine des Patienten vom Knöchel bis zur Mitte des Oberschenkels mit einem Kreppverband (CB). Diese CB wird mit um 45° angehobenen Beinen angewendet, entweder (1) locker in Gruppe N oder (2) fest genug, dass der Patient die Enge spürt, sich aber bei intakter Kapillarpulsation in den Zehen in Gruppe NW immer noch wohl fühlt. Anschließend werden beide unteren Gliedmaßen von der Mitte des Oberschenkels abwärts mit Operationstüchern abgedeckt. Der Bewohner wird auch die Studieninfusion vorbereiten: 0,5 mg Noradrenalin zu 50 ml normaler Kochsalzlösung hinzufügen und auf 0,05 mg/kg/min einstellen. Die Gebärenden erhalten dann intrathekal 11 mg schweres Bupivacain (2,2 ml von 0,5 % w/v) mit 15 µg Fentanyl durch eine 25-G-Quincke-Wirbelsäulennadel im Zwischenraum L3-4 oder L4-5 in sitzender Position mit schneller kristalloider Co-Belastung von 15 ml/kg. Nach dem Block werden die Gebärenden in Rückenlage mit seitlicher Neigung nach links positioniert. Nadelstiche werden verwendet, um den Blockierungserfolg zu beurteilen, wenn die sensorische Ebene bei T4 liegt. Die vorbereitete Infusion wird gleichzeitig mit der Gewinnung von Liquor begonnen, indem 1 ml Bolus verabreicht wird, gefolgt von der zuvor berechneten Geschwindigkeit. Diese Infusion wird bis fünf Minuten nach der Entbindung des Fötus fortgesetzt und dann schrittweise über einen Zeitraum von 10 Minuten mit einer Abnahme von 0,01 mg/kg/min alle zwei Minuten gestoppt. Intraoperativer Bluthochdruck (definiert als ein Anstieg des SBP um mehr als 20 % des Ausgangswerts) wird durch vorübergehendes Stoppen der Infusion behandelt, bis der systolische Blutdruck wieder seinen Normalwert erreicht. Postspinale Hypotonie (definiert als Abfall des SBP um mehr als 20 % des Ausgangswertes im Zeitraum von der intrathekalen Injektion bis zur Entbindung) wird durch 9 mg i.v. Ephedrin behandelt. Eine schwere postspinale Hypotonie (definiert als ein Abfall des SBP um mehr als 40 % des Ausgangswertes) wird durch 15 mg i.v. Ephedrin behandelt. Nach zwei Minuten wird ein weiterer Ephedrin-Bolus verabreicht, wenn der SBP nicht korrigiert wird. Intraoperative Bradykardie (definiert als eine Herzfrequenz von weniger als 55 Schlägen pro Minute im Zeitraum von der intrathekalen Injektion bis zur Entbindung), die mit Hypotonie einhergeht, wird durch 9 mg i.v. Ephedrin und anschließend 0,5 mg i.v. Atropin behandelt, wenn die Bradykardie anhält, während keine Bradykardie damit verbunden ist Hypotonie wird durch 0,5 mg i.v. Atropin und vorübergehendes Unterbrechen der Studieninfusion behandelt, bis die Bradykardie abgeklungen ist. Die mütterliche Herzfrequenz wird während der gesamten Operation überwacht, während ab der intrathekalen Anästhesie bis zum Ende der Operation alle zwei Minuten eine nichtinvasive Blutdruckmessung durchgeführt wird. Die Co-Hydratation wird bis zu einem Maximum von 1,5 l fortgesetzt. Nach der Entbindung wird Oxytocin als Bolus von 0,5 IE über 5 Sekunden verabreicht, gefolgt von 2,5 IE/h. Unser primärer Endpunkt ist die Inzidenz einer postspinalen Hypotonie. Zu den sekundären Endpunkten gehören das Auftreten schwerer postspinaler Hypotonie, hämodynamische Daten einschließlich Herzfrequenz und systolischer Blutdruck beim Ausgangswert und den folgenden 15 Messwerten, Zeit bis zum ersten blutdrucksenkenden Messwert, Anzahl der blutdrucksenkenden Episoden, die Gesamtdosis des verwendeten Ephedrins und die Inzidenz von Bluthochdruck, das Auftreten von Hypotonie nach der Entbindung (definiert als ein Abfall des SBP um mehr als 20 % des Ausgangswerts nach der Entbindung des Fötus bis zum Ende der Operation), das Auftreten von Tachykardie, das Auftreten von intraoperativer Übelkeit und Erbrechen, Chirurgie Zeit (zwischen Hautschnitt und Entbindung des Fötus), Blutgase in der Nabelarterie und Apgar-Score für das Neugeborene 5 Minuten nach der Entbindung.