Envolvimento de pernas e norepinefrina para prevenção de hipotensão pós-espinhal em CS

Após a aprovação do comitê de ética institucional local, todas as parturientes agendadas para cesariana eletiva no Hospital Universitário Fayoum a partir de agosto de 2024 serão inscritas neste estudo prospectivo randomizado até a conclusão do tamanho da amostra. Um consentimento detalhado por escrito será assinado pelas parturientes elegíveis antes do recrutamento. As parturientes serão divididas em dois grupos: (1) Grupo Noradrenalina (N), 0,05 mg/kg/min, e (2) Grupo Noradrenalina e Envolvimento de Pernas (NW) Randomização será feito usando um gerador de números aleatórios online usando uma proporção de 1:1. Envelopes opacos selados numerados sequencialmente serão abertos em cada caso por um residente de anestesia não envolvido no manejo do paciente. Cada envelope contém um código do grupo ao qual este caso pertence. O residente de anestesia seguirá as instruções de cada envelope, cobrirá os membros inferiores da mãe e preparará a infusão de norepinefrina sem maior envolvimento no estudo. Serão incluídas no estudo gestantes com idade superior a 18 anos com feto único a termo, agendado para parto cesáreo eletivo. parturientes com comorbidades cardíacas, hipotensão basal com pressão arterial sistólica (PAS) inferior a 100 mmHg, distúrbios hipertensivos da gravidez, sangramento periparto (placenta prévia pré-operatória ou descolamento prematuro da placenta) e índice de massa corporal superior a 40 kg/m2, ser excluído. Parturientes com falha na anestesia intratecal ou sangramento intraoperatório superior a 500 ml de sangue serão excluídas do estudo. Todas as parturientes serão avaliadas no pré-operatório e investigadas por hemograma completo, perfil de coagulação, funções hepáticas e renais. Outras investigações como eletrólitos séricos, ECG, ecocardiografia, etc. podem ser solicitadas, se necessário, mediante avaliação caso a caso. Oximetria de pulso, eletrocardiografia e manguito de pressão arterial não invasivo serão aplicados após a chegada à sala de cirurgia. Uma cânula de calibre 18 será inserida perifericamente, com torneira de três vias para administração de fluidos e infusão do estudo. 20 mg intravenosos de famotidina e 1 mg de granisetron serão administrados como pré-medicação. Com a parturiente em posição de inclinação lateral esquerda, a PAS basal será obtida como a média do intervalo de -2 minutos - três leituras consecutivas. De acordo com as instruções de cada envelope, o residente utilizará uma atadura crepe (CB) para envolver as duas pernas do paciente, desde o tornozelo até o meio da coxa. Este CB será aplicado com as pernas levantadas 45° (1) frouxamente no grupo N, ou (2) firmemente o suficiente para que o paciente sinta o aperto, mas ainda esteja confortável com a pulsação capilar intacta nos dedos dos pés no grupo NW. Ambos os membros inferiores são então cobertos do meio da coxa para baixo com campos cirúrgicos. O residente também preparará a infusão do estudo: 0,5 mg de noradrenalina adicionado a 50 ml de solução salina normal e programado para funcionar com 0,05 mg/kg/min. As parturientes receberão então 11 mg de bupivacaína pesada por via intratecal (2,2 ml de 0,5% p / v) com 15 µg de fentanil por agulha espinhal Quincke 25-G no interespaço L3-4 ou L4-5 na posição sentada com co-carga cristalóide rápida de 15ml/kg. Após o bloqueio, as parturientes serão posicionadas em decúbito dorsal com inclinação lateral esquerda. Alfinetadas serão usadas para avaliar o sucesso do bloqueio se o nível sensorial estiver em T4. A infusão preparada será iniciada ao mesmo tempo em que o líquido cefalorraquidiano é obtido, administrando bolus de 1 ml seguido da taxa previamente calculada. Esta infusão continuará até cinco minutos após o parto do feto e então será interrompida gradualmente ao longo de 10 minutos com uma diminuição decrescente de 0,01 mg/kg/min a cada dois minutos. A hipertensão intraoperatória (definida como um aumento na PAS em mais de 20% da linha de base) será controlada interrompendo temporariamente a infusão até que a pressão arterial sistólica retorne ao seu valor normal. A hipotensão pós-espinhal (definida como uma diminuição na PAS em mais de 20% da leitura basal durante o período desde a injeção intratecal até o parto) será controlada com 9 mg de efedrina IV. A hipotensão pós-espinhal grave (definida como uma diminuição na PAS em mais de 40% da leitura basal) será controlada com 15 mg de efedrina IV. Após dois minutos, outro bolus de efedrina será administrado se a PAS não for corrigida. A bradicardia intraoperatória (definida como uma frequência cardíaca inferior a 55 batimentos por minuto durante o período desde a injeção intratecal até o parto) associada à hipotensão será controlada com 9 mg de efedrina IV com subsequentes 0,5 mg de atropina IV se a bradicardia persistir enquanto a bradicardia não associada a a hipotensão será controlada com 0,5 mg de atropina IV e interrupção temporária da infusão do estudo até que a bradicardia desapareça. A frequência cardíaca materna será monitorada durante toda a operação, enquanto uma leitura não invasiva da pressão arterial será feita a cada dois minutos, começando da anestesia intratecal até o final da operação. A co-hidratação continuará até um máximo de 1,5 l. Após o parto, a ocitocina será administrada em bolus de 0,5 UI durante 5 segundos, seguido de 2,5 UI/h. Nosso resultado primário é a incidência de hipotensão pós-espinhal. Os desfechos secundários incluem a incidência de hipotensão pós-espinhal grave, dados hemodinâmicos, incluindo frequência cardíaca e pressão arterial sistólica na leitura inicial e nas 15 leituras seguintes, tempo até a primeira leitura hipotensiva, número de episódios hipotensivos, a dose total de efedrina usada, a incidência de hipertensão, a incidência de hipotensão pós-parto (definida como uma diminuição na PAS em mais de 20% da linha de base após o parto do feto até o final da cirurgia), a incidência de taquicardia, incidência de náuseas e vômitos intraoperatórios, cirurgia tempo (entre a incisão na pele e o parto do feto), gasometria arterial umbilical e índice de Apgar para o neonato 5 minutos após o parto.