Hipertensión inducida por accidente cerebrovascular isquémico agudo

Criterios de inclusión:

• Pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en quienes el tratamiento puede iniciarse dentro de las 12 horas posteriores al inicio de síntomas claramente definidos. (Si el paciente se despierta con un déficit, la hora de inicio se considera la última vez que se vio al paciente funcionando normalmente).
• Edad mayor de 18 años.
• Déficit neurológico medible que no sea debilidad facial aislada, pérdida sensorial o ataxia. NIHSS debe ser > 4 puntos.
• Tomografía computarizada de la cabeza que no muestra evidencia de hemorragia intracraneal o lesión de masa que podría aumentar el riesgo de sangrado.
• Ausencia de cambios isquémicos en el EKG (es decir, > de 1 mm de elevación o depresión del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas, nueva inversión de ondas T en dos derivaciones).
• Sin contraindicación para los estudios de resonancia magnética, incluida la alergia al gadolinio.

Criterio de exclusión:

• Antecedentes de angina inestable, cualquier angina reciente (definida como dolor torácico) en los últimos 3 meses, infarto de miocardio reciente (menos de 3 meses), cualquier antecedente de arritmia ventricular, presencia de bloqueo de rama del haz de His en el ECG.
• Antecedentes de valvulopatía cardiaca grave y sintomática.
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o fracción de eyección conocida < 25 %.
• Presión arterial sistólica mayor > 200 mm Hg o MAP > 120 mm HG cuando el paciente es monitoreado inicialmente.
• Creatinina sérica superior a 2 mg/dl.
• Antecedentes de enfermedad vascular periférica sintomática o síndrome de Raynaud.
• Sospecha de convulsiones al inicio del ictus.
• Tratamiento con tPA IV u otro agente trombolítico.
• Accidente cerebrovascular masivo (> 2/3 del territorio de la MCA) o cualquier cantidad de desplazamiento de la línea media debido a edema cerebral en la TC de la cabeza.
• El embarazo
• Uso actual de inhibidores de la MAO, medicamentos antidepresivos tricíclicos o agentes anestésicos de ciclopropano o halotano.
• Coma.
• Alergias o contraindicaciones conocidas al uso de fenilefrina IV, norepinefrina IV, metabisulfito de sodio o midodrina oral.
• Hemorragia en la resonancia magnética o tomografía computarizada inicial u otra lesión estructural que podría aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.
• Trombocitopenia (plt < 100 k), PTT > 100 s, INR > 3,0 en el momento del tratamiento.
• Participación en otro ensayo de investigación dentro de los 30 días.
• Discapacidad inicial de moderada a grave (puntuación de Rankin anterior al accidente cerebrovascular de > 3), enfermedad médica concurrente grave o terminal con una supervivencia esperada de < 3 meses, u otra afección médica o psiquiátrica concurrente que puede limitar la evaluación neurológica o el seguimiento del paciente en la opinión del investigador.
• Requerimiento de anticoagulación con heparina o warfarina IV en las primeras 48 horas posteriores al ingreso.
• Incapacidad o falta de voluntad del sujeto o tutor/representante legal para dar su consentimiento informado por escrito.
• Examen toxicológico positivo para cocaína.
• Intubado en el momento de la inscripción.
• Trombosis vascular mesentérica o periférica.
• Hipoxia o hipercarbia profunda definida como un nivel de PaO2 inferior a 50 o un nivel de PaCO2 superior a 60.
• Criterios de exclusión de norepinefrina: el paciente no recibirá norepinefrina si tiene alguno de los siguientes: falta de acceso vascular suficiente (es suficiente una línea central o una línea periférica de calibre superior a 18), hipersensibilidad a los productos de norepinefrina, hipertensión grave como en 4.2.4 anteriormente, taquicardia definida como FC >100 durante 10 minutos sostenidos, infarto de miocardio, edema pulmonar, isquemia periférica o arritmias ventriculares.