Un estudio comparativo para el linfoma no Hodgkin en portadores del virus de la hepatitis B

* PLANES DE TRATAMIENTO PARA QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA

1. Quimioterapia de primera línea 1.1 PACE y ACE Esquema de tratamiento de PACE y ACE* Ciclofosfamida 650 mg/m2, i.v. Día 1 Epirubicina 60 mg/m2, i.v. Día 1 Etopósido 55 mg/m2/d, i.v. Día 1-3 Prednisolona 60 mg/m2/d, p.o. Día 1-7

   • Para ACE, se omite la prednisolona. 1.2 Los cursos se repetirán cada 21 días. 1.3 Para pacientes con CR, administre al menos 2 cursos adicionales para un mínimo de 6 cursos.

   1.4 Para pacientes con PR o SD, se puede cambiar a quimioterapia de segunda línea si el tumor no se reduce más entre dos cursos consecutivos. Se permite la radioterapia local para tumores localizados residuales.

   1.5 Para pacientes con EP, cambio a quimioterapia de segunda línea.

2. Quimioterapia de segunda línea: para los pacientes en los que ha fracasado la quimioterapia con esteroides o sin esteroides, se debe usar la quimioterapia de rescate respectiva con esteroides y sin esteroides.

2.1 Esquema de tratamiento de VIMP y VIM de VIMP y VIM* VP-16 100 mg/m2/d, i.v. Día 1,3,5 Ifosfamida 1 g/m2/d, i.v. Día 1-5 MTX 30 mg/m2/d, i.v. Día 1,5 Prednisolona 60 mg/m2/d, P.O. Día 1-7

• Para VIM, se omite la prednisolona. Repetido cada 21 días.

Se necesita Mesna para la protección del tracto urinario:

Mesna 100 mg/m2 se inyecta en bolo inmediatamente antes de la infusión de ifosfamida del primer día, y luego se infunden 500 mg/m2/día durante 5 días con ifosfamida.

2.2 Infusional CDE + P (ICDE + P) y Infusional CDE (ICDE) Esquema de tratamiento de ICDE+P e ICDE* Ciclofosfamida 187,5 mg/m2/d, continuo i.v. infusión Día 1-4 Epirubicina 20 mg/m2/d, i.v. continua infusión Día 1-4 Etopósido 60 mg/m2/d, continuo i.v. infusión Día 1,4 Prednisolona 60 mg/m2/d, P.O. Día 1-7

• Para ICDE, se omite la prednisolona. Repetido cada 21 días.

  • La ciclofosfamida y la epirubicina se pueden mezclar en 500 ml de 5% D/W y se infunden juntos. El etopósido se disuelve en otros 500 ml de 5% D/W y se infunde en una línea separada.

3.0 MODIFICACIÓN DE LA DOSIS 3.1 Toxicidad hematológica*

La administración del fármaco se pospone una semana si no hay una recuperación hematológica completa (AGC > 2000/mm3 y plaquetas > 100 000/mm3) del curso anterior en el día de tratamiento programado. Se administrarán dosis completas tan pronto como se documente la recuperación hematológica. Si después de otra semana, es decir, dos semanas después de la fecha prevista, la recuperación aún es incompleta, se puede iniciar el tratamiento y reducir la dosis de los medicamentos de acuerdo con el siguiente programa para todos los regímenes:

AGC*/mm3Plaquetas/mm3 1,500-2,00075,000-100,000 1,000-1,49950,000-74,999 <1,000<50,000 Ciclofosfamida 80% 60% ** Epirubicina 80% 60% ** VP-16 80% 60% * * Ifosfamida 80% 60% ** MTX 80% 60% **

• Se permite el uso de factores de crecimiento (G-CSF, GM-CSF) en pacientes con mielosupresión prolongada, pero no deben influir en el programa de modificación de la dosis, como se ilustró anteriormente.

  • Posponer para otra semana. Si los recuentos siguen siendo AGC < 1000 o Plaquetas < 50 000, se pueden usar factores de crecimiento en este momento, es decir, 2 semanas después de la fecha prevista. Los pacientes deben abandonar el estudio si aún AGC < 1000 o Plaquetas < 50 000, 3 semanas después de la fecha prevista.

3.2 Hepatotoxicidad Para pacientes con ALT sérica previa a la quimioterapia normal o anormal, la hepatitis o el brote de hepatitis se define como un aumento de tres veces o más en el nivel de ALT sérica que excede 100 UI/L. La hepatitis o el brote de hepatitis se atribuye a la reactivación de la hepatitis B crónica cuando hay una elevación repentina (> 10 veces) en el nivel sérico de ADN del VHB o reaparición del ADN del VHB o HBeAg en el suero.

Dado que los datos de ADN del VHB en suero no están fácilmente disponibles en la mayoría de los hospitales, todos los pacientes con hepatitis o brote de hepatitis se consideran como reactivación del VHB hasta que se demuestre lo contrario. En este estudio, no se permite el cruzamiento al brazo sin esteroides para el tratamiento posterior. Para los pacientes con disfunción hepática menor (bilirrubina total <3,0 mg/dl y ALT <200 UI/l), se recomienda quimioterapia de dosis completa en la fecha de tratamiento programada sin demora. Para pacientes con disfunción hepática más grave (bilirrubina total ≧ 3,0 mg/dl o ALT ≧ 200 UI/L), el curso posterior se pospone durante 1 semana y la dosis se modifica de la siguiente manera si los valores siguen siendo anormales después de 1 semana:

Bilirrubina Total (mg/dl) <3,0 3,0 - 4,9 5,0 - 7,5 >7,5 ALT (UI/L) <200 200 - 399 400 - 800 >800 Epirubicina 100% 75% 50% *

• Espere hasta la recuperación con niveles séricos por debajo de estos valores. Los pacientes quedarán fuera del estudio si Bil > 7,5 o ALT > 800, 3 semanas después de la fecha prevista.

3.3 Toxicidad gastrointestinal En caso de anorexia grave (≧ grado ECOG III), náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis o dolor abdominal, toda terapia debe retrasarse hasta que los síntomas mejoren a ≦ GrII.

El paciente dejará de estudiar si la toxicidad ≧ GrIII persiste ≧ 3 semanas después de la fecha prevista. Los pacientes pueden usar bloqueadores H3 en los cursos posteriores para náuseas y vómitos intensos. Si la toxicidad gastrointestinal sigue siendo ≧ Gr II durante el ciclo siguiente, las dosis de ciclofosfamida, epirubicina y VP-16 deben reducirse en un 25 % en los ciclos posteriores. Si no hay más episodios de reacción grave, las dosis pueden volver a aumentarse al 100%.

3.4 Cardiotoxicidad En caso de cardiotoxicidad de grado II ECOG, la epirubicina debe reducirse en un 50%. Si se resuelve la cardiotoxicidad, la dosis puede aumentarse cuidadosamente, es decir, aumentar entre un 10 y un 25 % de la dosis cada vez, en los cursos posteriores. Si se desarrolla cardiotoxicidad grave (≧ ECOG grado III), se debe suspender la epirubicina y no se debe volver a utilizar en ciclos posteriores.

3.5 En caso de toxicidades múltiples, la modificación de dosis debe hacerse con base en la pauta que requiera la mayor reducción de dosis.

4. CRITERIOS PARA LA RETIRO DEL ESTUDIO

Todos los pacientes que todavía están bajo o han completado los tratamientos del protocolo (primera línea o segunda línea) deben recibir un seguimiento continuo para todos los puntos finales del estudio. Los pacientes se eliminan del estudio si tienen una violación importante del protocolo debido a las siguientes razones:

4.1 Tratamiento de rechazos. 4.2 Incapaz de recibir los debidos tratamientos ya sea por toxicidad severa u otras razones.

4.3 Cambio involuntario a brazos opuestos (que contienen esteroides o sin esteroides) del tratamiento.