Estudio del primer episodio de esquizofrenia y trastornos relacionados con el cannabis

La esquizofrenia es un trastorno recurrente que produce profundos efectos en los afectados una vez que se vuelve crónico, lo que a menudo conduce a una discapacidad grave y prolongada. Sin embargo, durante los años iniciales de la enfermedad, muchos pacientes responden mejor al tratamiento y pueden alcanzar períodos sustanciales de remisión. El trastorno por uso de sustancias comórbido, un concomitante común de la esquizofrenia, se asocia con aumentos en la morbilidad y la mortalidad. Dentro de las primeras fases de la esquizofrenia, el trastorno comórbido por consumo de cannabis (CUD), el trastorno comórbido más común (aproximadamente el 50%), parece estar relacionado con un mal resultado en estos pacientes y puede ser un factor en su deterioro a largo plazo. Si bien los datos indican que los pacientes con un primer episodio que presentan CUD comórbido tienen un inicio más temprano de la enfermedad y un peor resultado que aquellos sin CUD, el consumo continuo de cannabis después del tratamiento antipsicótico, que ocurre en aproximadamente el 50% de estos pacientes en los primeros meses después de la hospitalización, es asociado con un resultado aún peor. La aparente "toxicidad" del consumo de cannabis en pacientes con un primer episodio es paralela a los datos de pacientes crónicos, en quienes la CUD se asocia con exacerbaciones clínicas, incumplimiento del tratamiento, funcionamiento global deficiente y aumento de las recaídas. Un creciente cuerpo de datos sugiere que existe un período crítico en pacientes con esquizofrenia durante las primeras fases de la psicosis en el que los síntomas y el funcionamiento continúan empeorando, y que el tratamiento con medicamentos antipsicóticos durante este período puede mejorar el curso natural del trastorno. Si bien la disponibilidad de nuevos medicamentos antipsicóticos ha provocado más investigaciones en las primeras fases de la esquizofrenia, se han realizado pocos estudios que incluyan la clozapina (CLOZ). Nuestra hipótesis es que CLOZ puede ser más eficaz que otros agentes novedosos para controlar el consumo de cannabis en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia que tienen comorbilidad con CUD. Postulamos que los medicamentos antipsicóticos estándar no disminuyen el consumo de sustancias en esta población en gran parte porque no restauran el funcionamiento normal de las vías disfuncionales de dopamina (DA). CLOZ, por el contrario, a través de sus diversas acciones sobre las neuronas dopaminérgicas, serotoninérgicas y, en particular, noradrenérgicas, junto con su débil D2 y su potente capacidad de bloqueo alfa2 noradrenérgico, puede tender a tener un efecto "normalizador" en la capacidad de detección de señales de estos DA disfuncionales. sistemas CLOZ rara vez se usa en pacientes con un primer episodio a pesar de que generalmente se considera un medicamento altamente efectivo y es más probable que prevenga recaídas que los antipsicóticos típicos en poblaciones refractarias y no refractarias al tratamiento. Si bien los efectos secundarios de CLOZ son una preocupación clínica y deben tomarse en serio, la experiencia de las últimas 2 décadas ha aumentado el nivel de comodidad para su uso. Por ejemplo, se ha producido agranulocitosis en el 0,37 % con la implementación del sistema de control de recuento de leucocitos requerido, y la terapia de estimulación de granulocitos ha proporcionado un tratamiento eficaz para los pocos pacientes que desarrollan agranulocitosis. Los programas de titulación gradual de la dosis parecen reducir el riesgo de convulsiones y miocarditis, y la experiencia en pacientes con un primer episodio que sugiere que la dosis clínicamente eficaz de CLOZ es menor que en pacientes crónicos indica que este riesgo debería ser aún menor. Si nuestra hipótesis es correcta, CLOZ, a pesar de su perfil de efectos secundarios, puede tener un papel terapéutico clave en estos pacientes, un papel con importantes implicaciones para la salud pública. Sin embargo, sin una demostración clara de los perfiles de beneficio/riesgo y beneficio/carga de su uso, es poco probable que se lleve a cabo el experimento naturalista de evaluar la eficacia general de CLOZ en pacientes con un primer episodio que son comórbidos para CUD.

Este estudio está inscribiendo a personas que están en su primer episodio de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y que actualmente consumen cannabis. Los participantes del estudio se someten a una visita de selección que incluye la Entrevista Clínica Estructurada para el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para la evaluación diagnóstica y un examen físico, análisis de sangre y revisión del historial médico, psiquiátrico y de uso de sustancias. Después de la visita de selección, los participantes elegibles se asignan aleatoriamente a un tratamiento simple ciego con clozapina o risperidona durante 24 semanas. Los participantes asignados a la clozapina reciben inicialmente una dosis diaria de 12,5 mg, que se ajusta cuidadosamente a la dosis más baja necesaria para controlar los síntomas psicóticos y se tolera bien. Los participantes asignados a risperidona reciben inicialmente 0,5 mg al día y se dosifican cuidadosamente de la misma manera. La titulación cruzada del antipsicótico anterior (si lo hay) y del medicamento del estudio se completa en un plazo de 2 a 4 semanas. Los participantes que toman clozapina se someten a análisis de sangre semanales. Los medicamentos concomitantes se minimizan y se mantienen estables durante todo el protocolo, excepto cuando sea necesario para controlar los efectos secundarios o los síntomas clínicos urgentes. La medicación del estudio, las visitas psiquiátricas, las evaluaciones y los análisis de laboratorio se proporcionan sin cargo para los participantes. Las visitas de estudio se realizan una vez por semana. En las visitas de estudio, se evalúan los efectos secundarios de los medicamentos, los síntomas físicos y psiquiátricos, el uso de sustancias y los servicios de tratamiento recibidos. También se proporciona una intervención de estilo de vida para ayudar a prevenir los efectos secundarios metabólicos en esta población vulnerable y ayudar con la recuperación. Los investigadores se reúnen semanalmente para revisar la atención clínica y gestionar cualquier variación en el protocolo del estudio.