Transferencia de genes lentivirales para el tratamiento de niños mayores de dos años con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X (XSCID)

Este es un ensayo clínico de Fase I/II no aleatorizado del tratamiento de transferencia génica de células madre hematopoyéticas (HSC) ex vivo para la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X (XSCID, también conocida como SCID-X1) utilizando un vector lentiviral autoinactivante que incorpora características para mejorar la seguridad y el rendimiento. El estudio tratará a 23 pacientes con XSCID que tienen entre 2 y 40 años de edad y que tienen un deterioro de la inmunidad clínicamente significativo. Los pacientes recibirán una dosis total de busulfán de aproximadamente 6 mg/kg/peso corporal (el área bajo la curva de busulfán objetivo es 4500 min*umol/L/día) administrada como 3 mg/kg de peso corporal el día 1 y la dosis ajustada el día 2 (si el resultado del AUC de busulfán está disponible) para alcanzar la dosis objetivo, para acondicionar su médula ósea, y esto será seguido por una única infusión de CD34+HSC autólogo transducido. Luego se hará un seguimiento de los pacientes para evaluar el injerto, la expansión y la función de los linfocitos con corrección genética que surgen del trasplante; para evaluar la mejora en las medidas de laboratorio de la función inmune; para evaluar cualquier beneficio clínico que se obtenga del tratamiento; y evaluar la seguridad de este tratamiento. El criterio principal de valoración del estudio con respecto a estos resultados será a los 2 años, aunque los datos relevantes para estas medidas se recopilarán a intervalos a lo largo del estudio y durante el período de seguimiento más largo de al menos 15 años recomendado por la Guía de la FDA ". Ensayos clínicos de terapia génica: observación de sujetos para eventos adversos tardíos" http://www.fda.gov/downloads

• Productos biológicosSangreVacunas/OrientaciónCumplimientoInformación regulatoria/Orientaciones/Terapia celular y génica
• ucm078719.pdf para pacientes que participan en ensayos clínicos de transferencia de genes.

XSCID resulta de defectos en el gen IL2RG que codifica la cadena gamma común (yc) compartida por los receptores de interleucina 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21. Al nacer, los pacientes con XSCID generalmente carecen o tienen una deficiencia grave de linfocitos T y células NK, mientras que sus linfocitos B son normales en número pero tienen una función gravemente deficiente y no pueden producir los anticuerpos esenciales. La forma de deficiencia severa de XSCID es fatal en la infancia si no se interviene para restaurar algún nivel de función inmunológica. La mejor terapia actual es un trasplante de médula ósea sin linfocitos T de un hermano compatible con el tipo de tejido HLA, y con este tipo de donante no es necesario administrar quimioterapia o radioacondicionamiento de la médula del paciente para lograr un injerto excelente y la corrección inmunitaria de un paciente XSCID. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con XSCID carecen de un hermano donante compatible, y en estos pacientes el estándar de atención es realizar un trasplante de médula ósea sin linfocitos T de uno de los padres. Este tipo de trasplante se denomina haploidéntico porque, en general, el tipo de tejido HLA del padre será solo medio compatible con el niño afectado. Ya sea que se use o no algún acondicionamiento, el trasplante haploidéntico para XSCID tiene un pronóstico significativamente peor que un trasplante de donante hermano compatible. Después de un trasplante haploidéntico, se observa que los pacientes con XSCID logran una amplia gama de reconstitución inmunitaria parcial y esa reconstitución puede disminuir con el tiempo en algunos pacientes. Ese subgrupo de pacientes con XSCID que fallan en el injerto, no logran una reconstitución inmunológica adecuada o pierden la función inmunológica con el tiempo sufren infecciones virales, bacterianas y fúngicas recurrentes, problemas con aloinmunidad o autoinmunidad, deterioro de la función pulmonar y/o falla significativa del crecimiento. .

Proponemos ofrecer un tratamiento de transferencia de genes a pacientes XSCID3 de 2 años de edad que tienen defectos de inmunidad clínicamente significativos a pesar de un trasplante previo de células madre hematopoyéticas haploidénticas y que carecen de un hermano donante compatible con HLA. Nuestro actual protocolo de tratamiento de transferencia de genes puede considerarse como un protocolo de salvamento/rescate.

El reciente tratamiento exitoso de transferencia de genes retrovirales en lugar del trasplante de médula ósea (BMT) en París y Londres para 20 bebés con XSCID ha proporcionado una prueba del principio de eficacia. Sin embargo, un problema de seguridad importante es la aparición de 5 casos de leucemia entre 3 y 5 años después del tratamiento provocados en parte por la activación de la mutagénesis por inserción del vector de LMO2 y otros genes reguladores del ADN por el potente potenciador presente en la repetición terminal larga (LTR) del vector basado en el virus de la leucemia de Moloney (MLV).

Además, estudios previos del tratamiento de transferencia génica de pacientes mayores con XSCID con vectores basados ​​en MLV demostraron el problema adicional del fracaso de la expansión adecuada de los linfocitos T corregidos genéticamente a los niveles muy altos que se observan en los lactantes. Para reducir o eliminar este riesgo de leucemia, y posiblemente mejorar el rendimiento de 13 lo suficiente como para lograr un beneficio en pacientes mayores con XSCID, hemos generado un lentivector con características mejoradas de seguridad y rendimiento. Hemos generado un vector lentiviral autoinactivante (SIN) que carece de todos los elementos de transcripción viral; que contiene una forma corta del promotor interno del factor de elongación humano 1a (EF1a) para expresar un ADNc de yc optimizado por codón; y que tiene copias flanqueantes del fragmento aislante de 400 pares de bases del locus de globina HS4 (Omega) de pollo para proporcionar una mayor protección contra los efectos adversos en los genes celulares flanqueantes. Los datos preclínicos de nuestros propios laboratorios y de otros respaldan la hipótesis de que nuestro vector lentiviral SIN será significativamente menos propenso a activar oncogenes celulares en general y LMO2 (el gen responsable de la mayoría de los casos de leucemias relacionadas con la transferencia de genes) en particular. Además, nuestro vector, designado como CL20-4i-EF1a-hyc-OPT, ha establecido actividad para reconstituir la expresión y señalización de yc en líneas celulares de linfocitos humanos y ha alcanzado un alto nivel de eficacia in vivo en el tratamiento de ratones y perros XSCID. También establecimos una nueva línea celular productora estable para permitir la producción eficiente y segura de alto título del vector lentiviral clínico, lo que facilita enormemente la realización de este ensayo clínico.

Con base en nuestra experiencia previa en el tratamiento de pacientes mayores con XSCID que son parcialmente injertados de donantes haploidénticos o que no lograron injertar a pesar de múltiples intentos de trasplante de donante haploidéntico, parece haber una barrera significativa para el injerto de células madre CD34 con corrección genética autóloga y un asociado falla en la producción de cantidades adecuadas de linfocitos autólogos corregidos genéticamente. Los pacientes seleccionados para este estudio pueden tener cierto grado de inmunidad linfoide, ya sea de los linfocitos del donante o de sus propios linfocitos autólogos o parcialmente funcionales que pueden haber desempeñado un papel en el injerto y la función deficientes de su trasplante de HSC haploidencial anterior. Además, algunos pacientes también pueden tener alguna enfermedad de injerto contra huésped como resultado de un trasplante de HSC anterior. Al abordar estas barreras para el injerto en estos pacientes con XSCID, realizaremos un tratamiento previo con dosis moderadas (~6 mg/kg) de busulfán para crear espacio o nichos en la médula ósea para las HSC autólogas corregidas por genes entrantes.

Planeamos tratar hasta 23 pacientes con XSCID, donde todos los pacientes recibirán el mismo acondicionamiento, tratamiento de transferencia de genes y evaluación de seguimiento. Las células madre de sangre periférica movilizadas recolectadas por aféresis serán la fuente de HSC de primera elección para este estudio, pero los pacientes que por cualquier motivo no pueden proporcionar suficientes HSC por este método (p. mala movilización, separación ineficaz de HSC por aféresis o acceso central inadecuado según sea necesario para la aféresis), se recolectarán HSC mediante extracción de médula ósea. En el NIH, los pacientes pueden usar HSC CD34+ autólogas recolectadas previamente bajo un protocolo separado de recolección de células madre actualmente aprobado por el IRB (protocolo NIH 94-I- 0073; H. Malech, PI) o tendrán HSC CD34+ autólogas recolectadas a través de aféresis bajo este protocolo . Un paciente inscrito en este protocolo no procederá a la transducción de HSC autólogas o al acondicionamiento con busulfán (es decir, no será tratado con células corregidas por transferencia génica) hasta que haya al menos 3 x 106 por kilogramo de peso corporal CD34+HSC autólogas (de células periféricas movilizadas). recogida de aféresis de células madre sanguíneas como método de elección, y/o recogida de médula ósea) disponibles para la transducción de transferencia de genes.

Los pacientes se someterán a una evaluación previa al tratamiento de las medidas clínicas y de laboratorio de la función inmunitaria. Las CD34+HSC autólogas se transducirán ex vivo con el lentivector CL20-4i-EF1a-hyc-OPT pseudotipado VSV-G. Todos los pacientes recibirán una infusión intravenosa única de las células transducidas lavadas administradas por vía intravenosa el día 0 del protocolo. Los días -3 y -2 los pacientes recibirán una infusión de busulfán ~3 mg/kg de peso corporal/día (para una dosis total de ~ 6 mg/kilogramo de peso corporal) como acondicionamiento para mejorar el injerto de CD34+HSC autólogo con corrección genética. Los días -6, -5, -4 y 1, 2 y 3, los pacientes recibirán una infusión de factor de crecimiento de queratinocitos (palifermin) a 60 mg/kg/día. Palifermin en esta dosis y programa está aprobado por la FDA para reducir o prevenir la mucositis después de los regímenes de acondicionamiento, incluidos los que usan busulfán. Después del tratamiento de acondicionamiento y transferencia de genes, los sujetos recibirán apoyo durante cualquier período de citopenia y se controlará la seguridad y eficacia del tratamiento de transferencia de genes. La evidencia temprana de eficacia se definirá por la aparición y expansión en la circulación de linfocitos T autólogos transducidos con yc funcional y medidas de laboratorio mejoradas de la función inmune en la evaluación intermedia de estos parámetros 1 año después del tratamiento. La evidencia de punto final para la eficacia a los 2 años después del tratamiento incluirá estos mismos parámetros de laboratorio medidos a los 2 años más la evidencia del beneficio clínico. La evidencia de seguridad se centrará en el mantenimiento de la policlonalidad del marcado del vector, la falta de aparición de un clon marcado con un gen dominante en cualquier linaje hematopoyético y la ausencia de displasia hematológica o leucemia u otro cáncer resultante de la transferencia de genes. Los criterios de valoración primarios del estudio para todas las medidas clínicas y de laboratorio de eficacia y seguridad se producirán 2 años después del tratamiento de transferencia génica. Sin embargo, la recopilación de datos con respecto a la eficacia ocurrirá a intervalos frecuentes durante los 2 años previos al análisis del punto final, y la evaluación de seguridad y eficacia a largo plazo continuará a intervalos durante el seguimiento a largo plazo recomendado por la Guía de la FDA para el tratamiento de transferencia génica. estudios.