Lentivirový přenos genu pro léčbu dětí starších než dva roky s X-vázanou těžkou kombinovanou imunodeficiencí (XSCID)

Toto je fáze I/II nerandomizovaná klinická studie ex vivo léčby přenosu genu hematopoetických kmenových buněk (HSC) pro X-vázanou těžkou kombinovanou imunodeficienci (XSCID, také známá jako SCID-X1) pomocí samoinaktivujícího lentivirového vektoru obsahujícího další funkce pro zlepšení bezpečnosti a výkonu. Studie bude léčit 23 pacientů s XSCID, kteří jsou ve věku od 2 do 40 let a mají klinicky významnou poruchu imunity. Pacienti dostanou celkovou dávku busulfanu přibližně 6 mg/kg/tělesné hmotnosti (cílová plocha busulfanu pod křivkou je 4500 min*umol/l/den) podanou jako 3 mg/kg tělesné hmotnosti 1. den a dávku upravenou 2. den (pokud busulfan je k dispozici výsledek AUC) k dosažení cílové dávky, k úpravě jejich kostní dřeně, a poté bude následovat jediná infuze autologně transdukovaného CD34+HSC. Pacienti budou poté sledováni, aby se vyhodnotilo přihojení, expanze a funkce genově opravených lymfocytů, které pocházejí z transplantátu; zhodnotit zlepšení laboratorních měření imunitní funkce; vyhodnotit jakýkoli klinický přínos, který z léčby plyne; a vyhodnotit bezpečnost této léčby. Primárním koncovým bodem studie s ohledem na tyto výsledky bude 2 roky, i když údaje relevantní pro tato měření budou shromažďovány v intervalech během studie a během delšího období sledování v délce alespoň 15 let, které doporučuje doporučení FDA. Klinické zkoušky genové terapie – pozorování opožděných nežádoucích příhod u subjektů“ http://www.fda.gov/downloads

• BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformations/Pokyny/Buněčná a genová terapie
• ucm078719.pdf pro pacienty účastnící se klinických studií přenosu genů.

XSCID je výsledkem defektů v IL2RGgenu kódujícím společný gama řetězec (yc) sdílený receptory pro interleukin 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21. Při narození pacienti s XSCID obecně postrádají nebo mají vážný nedostatek T-lymfocytů a NK buněk, zatímco jejich B-lymfocyty jsou v normálním počtu, ale mají závažný nedostatek ve funkci, nevytvářejí základní protilátky. Forma těžkého deficitu XSCID je smrtelná v kojeneckém věku bez zásahu k obnovení určité úrovně imunitní funkce. Nejlepší současnou terapií je transplantace kostní dřeně s deplecí T-lymfocytů od sourozence se shodou s HLA tkáňovým typem a u tohoto typu dárce není nutné podávat chemoterapii nebo radiační úpravu pacientovy dřeně k dosažení vynikajícího přihojení a imunitní korekce dřeně. pacient XSCID. Velká většina pacientů s XSCID však postrádá shodného sourozeneckého dárce a u těchto pacientů je standardem péče provedení transplantace kostní dřeně zbavené T-lymfocytů od rodiče. Tento typ transplantace se nazývá haploidentický, protože obecně bude rodič pouze napůl shodný s typizací tkáně HLA s postiženým dítětem. Bez ohledu na to, zda je použito jakékoli kondicionování, nebo ne, má haploidentická transplantace pro XSCID výrazně horší prognózu než transplantace shodného sourozeneckého dárce. Po haploidentické transplantaci je u pacientů s XSCID pozorováno, že dosahují širokého rozsahu částečné imunitní rekonstituce a že rekonstituce může u některých pacientů časem slábnout. Tato podskupina pacientů s XSCID, kteří buď nedokážou přihojit, nedosáhnou adekvátní imunitní rekonstituce nebo časem ztrácejí imunitní funkci, trpí opakovanými virovými, bakteriálními a plísňovými infekcemi, problémy s alo- nebo autoimunitou, zhoršenou plicní funkcí a/nebo významným selháním růstu .

Navrhujeme nabídnout léčbu genovým transferem pacientům XSCID3 ve věku 2 let, kteří mají klinicky významné poruchy imunity navzdory předchozí haploidentické transplantaci krvetvorných kmenových buněk a kteří postrádají sourozeneckého dárce shodného s HLA. Náš současný protokol léčby přenosem genu lze považovat za protokol záchrany/záchrany.

Nedávná úspěšná léčba retrovirovým přenosem genu namísto transplantace kostní dřeně (BMT) v Paříži a Londýně u 20 kojenců s XSCID poskytla důkaz o principu účinnosti. Hlavním bezpečnostním problémem je však výskyt 5 případů leukémie 3–5 let po léčbě, které jsou částečně spouštěny vektorovou inzerční mutagenezí aktivací LMO2 a dalších regulačních genů DNA silným zesilovačem přítomným v dlouhodobé repetici (LTR). vektoru založeného na Moloney Leukemia Virus (MLV).

Kromě toho předchozí studie léčby přenosem genu u starších pacientů s XSCID pomocí vektorů založených na MLV prokázaly další problém selhání adekvátní expanze genově korigovaných T-lymfocytů na velmi vysoké hladiny pozorované u kojenců. Abychom snížili nebo odstranili toto riziko leukémie a případně zvýšili výkon dostatečně pro dosažení přínosu u starších pacientů s XSCID, vytvořili jsme lentivector se zlepšenými bezpečnostními a výkonnostními funkcemi. Vytvořili jsme samoinaktivující (SIN) lentivirový vektor, který je prostý všech virových transkripčních prvků; který obsahuje krátkou formu vnitřního promotoru lidského elongačního faktoru la (EFla) pro expresi yc cDNA s optimalizovanými kodony; a který má přilehlé kopie 400 párů bází izolátorového fragmentu z kuřecího lokusu HS4 (Omega)-globinu, aby poskytl další ochranu před nežádoucími účinky na přilehlé buněčné geny. Preklinická data z našich vlastních laboratoří i z jiných podporují hypotézu, že náš lentivirový vektor SIN bude výrazně méně náchylný k aktivaci buněčných onkogenů obecně a LMO2 (gen zodpovědný za většinu případů leukémií souvisejících s přenosem genů) konkrétně. Kromě toho náš vektor, označený jako CL20-4i-EFla-hyc-OPT, prokázal aktivitu pro rekonstituci exprese yc a signalizaci v buněčných liniích lidských lymfocytů a dosáhl vysoké úrovně in vivo účinnosti při léčbě XSCID myší a psů. Založili jsme také novou stabilní produkční buněčnou linii, která umožňuje účinnou a bezpečnou produkci klinického lentivirového vektoru s vysokým titrem, což značně usnadňuje provádění této klinické studie.

Na základě našich předchozích zkušeností s léčbou starších pacientů s XSCID, kteří mají buď částečně haploidentický dárcovský štěp, nebo kterým se nepodařilo přihojit i přes několik pokusů o haploidentickou transplantaci dárce, se zdá, že existuje významná překážka přihojení autologních genově korigovaných kmenových buněk CD34 a souvisejících selhání produkce adekvátního počtu genově korigovaných autologních lymfocytů. Cílení pacienti pro tuto studii mohou mít určitý stupeň lymfoidní imunity buď od dárcovských lymfocytů nebo jejich vlastních částečně funkčních nebo autologních lymfocytů, které mohly hrát roli ve špatném přihojení a funkci jejich předchozí haploidentiální transplantace HSC. Kromě toho někteří pacienti mohou mít také určitou reakci štěpu proti hostiteli v důsledku předchozí transplantace HSC. Při řešení těchto překážek přihojení u těchto pacientů s XSCID budeme předem léčit busulfan střední dávkou (~6 mg/kg), abychom vytvořili prostor nebo výklenky v kostní dřeni pro příchozí HSC korigované autologním genem.

Plánujeme ošetřit až 23 XSCID pacientů, přičemž všichni pacienti dostanou identické kondicionování, léčbu genovým transferem a následné hodnocení. Mobilizované kmenové buňky periferní krve odebrané aferézou budou pro tuto studii zdrojem první volby HSC, ale pacienti, kteří z jakéhokoli důvodu nemohou poskytnout dostatek HSC touto metodou (např. špatná mobilizace, neefektivní separace HSC aferézou nebo neadekvátní centrální přístup podle potřeby pro aferézu), budou HSC odebírány odběrem kostní dřeně. Na NIH mohou pacienti použít autologní CD34+ HSC odebrané dříve podle samostatného protokolu odběru kmenových buněk schváleného IRB (NIH protokol 94-I-0073; H. Malech, PI) nebo jim bude odebrán autologní CD34+ HSC pomocí aferézy podle tohoto protokolu . Pacient zařazený do tohoto protokolu nebude přistupovat k transdukci autologního HSC nebo ke kondicionování busulfanem (tj. nebude léčen buňkami upravenými přenosem genu), dokud nebude mít alespoň 3 x 106 na kilogram tělesné hmotnosti autologního CD34+HSC (z mobilizované periferní odběr aferézou krevních kmenových buněk jako metoda volby a/nebo odběrem kostní dřeně) dostupné pro transdukci genového přenosu.

Pacienti budou před léčbou podrobeni laboratornímu i klinickému hodnocení imunitní funkce. Autologní CD34+HSC bude transdukováno ex vivo pomocí VSV-G pseudotypizovaného lentivektoru CL20-4i-EF1a-hyc-OPT. Všichni pacienti dostanou jednu intravenózní infuzi promytých transdukovaných buněk podanou intravenózně v den protokolu 0. ve dnech -3 a -2 pacienti dostanou infuzi busulfanu ~3 mg/kilogram tělesné hmotnosti/den (pro celkovou dávku ~ 6 mg/kilogram tělesné hmotnosti) jako podmínka pro zvýšení přihojení genu korigovaného autologního CD34+HSC. Ve dnech - 6, -5, -4 a 1, 2 a 3 dostanou pacienti infuzi keratinocytového růstového faktoru (palifermin) v dávce 60 mg/kg/den. Palifermin v této dávce a schématu je schválen FDA ke snížení nebo prevenci mukositidy po přípravných režimech, včetně těch, které používají busulfan. Po úpravě a léčbě přenosem genu budou subjekty podporovány během jakéhokoli období cytopenie a budou monitorovány z hlediska bezpečnosti a účinnosti léčby přenosem genu. Časný důkaz účinnosti bude definován výskytem a expanzí v oběhu autologních transdukovaných T-lymfocytů s funkčním yc a zlepšenými laboratorními měřeními imunitní funkce při průběžném hodnocení těchto parametrů 1 rok po léčbě. Důkazy o účinnosti 2 roky po léčbě budou zahrnovat stejné laboratorní parametry měřené v časovém bodě 2 let plus důkazy klinického přínosu. Důkazy pro bezpečnost se zaměří na zachování polyklonality vektorového značení, na absenci výskytu dominantního genu označeného klonu v jakékoli hematopoetické linii a na žádný výskyt buď hematologické dysplazie nebo jakékoli leukémie nebo jiné rakoviny vyplývající z přenosu genu. Primární cílové parametry studie pro všechna laboratorní a klinická měření účinnosti a bezpečnosti nastanou 2 roky po léčbě genovým transferem. Shromažďování údajů týkajících se účinnosti však bude probíhat v častých intervalech během 2 let, které vedou k analýze koncového bodu, a dlouhodobé hodnocení bezpečnosti a účinnosti bude pokračovat v intervalech během dlouhodobého sledování doporučeného pokyny FDA pro léčbu přenosem genu studie.