Lentivirális géntranszfer két évesnél idősebb, X-hez kapcsolódó súlyos kombinált immunhiányos (XSCID) gyermekek kezelésére

Ez egy I/II. fázisú, nem randomizált klinikai vizsgálat az X-hez kötött súlyos kombinált immunhiány (XSCID, más néven SCID-X1) ex vivo hematopoietikus őssejt (HSC) géntranszfer kezelésében, öninaktiváló lentivírus vektorral, amely további elemeket tartalmaz. funkciók a biztonság és a teljesítmény javítása érdekében. A vizsgálatban 23 XSCID-ben szenvedő beteget kezelnek, akik 2 és 40 év közöttiek, és akiknek klinikailag jelentős immunitási károsodása van. A betegek körülbelül 6 mg/ttkg buszulfán összdózist kapnak (a görbe alatti célterület 4500 perc*umol/l/nap), 3 mg/ttkg-ban adva be az 1. napon, és a dózist a 2. napon módosítják (ha A busulfan AUC eredménye elérhető) a céldózis eléréséhez, a csontvelő kondicionálásához, majd ezt követi az autológ transzdukált CD34+HSC egyszeri infúziója. Ezután a betegeket követni fogják, hogy értékeljék a transzplantációból származó génkorrigált limfociták beágyazódását, kiterjedését és működését; az immunfunkció laboratóriumi méréseinek javulásának értékelése; a kezelésből származó klinikai előnyök értékelése; és értékelje a kezelés biztonságosságát. A vizsgálat elsődleges végpontja ezekkel az eredményekkel kapcsolatban 2 év lesz, bár az ezekre az intézkedésekre vonatkozó adatokat időközönként gyűjtik a vizsgálat során, valamint az FDA útmutatója által javasolt hosszabb, legalább 15 éves követési időszak alatt. Génterápiás klinikai vizsgálatok – alanyok megfigyelése a késleltetett nemkívánatos események miatt" http://www.fda.gov/downloads

• Biológiai Vérvakcinák/Útmutatások megfelelőségi szabályozási információk / Útmutatók/Sejt- és génterápia
• ucm078719.pdf géntranszfer klinikai vizsgálatokban részt vevő betegek számára.

Az XSCID az interleukin 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 és IL-21 receptorai által megosztott közös gammaláncot (yc) kódoló IL2RG gén hibáiból ered. Születéskor az XSCID-ben szenvedő betegek általában hiányoznak vagy súlyosan hiányoznak a T-limfocitákból és NK-sejtekből, míg B-limfocitáik száma normális, de funkciójuk súlyosan hiányos, és nem termelnek esszenciális antitesteket. Az XSCID súlyos hiányos formája csecsemőkorban végzetes az immunfunkció bizonyos szintjének helyreállítására irányuló beavatkozás nélkül. A jelenlegi legjobb terápia a T-limfocita-csökkentett csontvelő-transzplantáció HLA szövettipizálással egyező testvérből, és ennél a donortípusnál nem szükséges a páciens csontvelőjének kemoterápiája vagy sugárkezelése a kiváló beültetés és immunkorrekció elérése érdekében. XSCID-beteg. Az XSCID-ben szenvedő betegek túlnyomó többsége azonban nem rendelkezik megfelelő testvérdonorral, és ezeknél a betegeknél az ellátás standardja a T-limfocita szegény csontvelő transzplantációja a szülőtől. Ezt a fajta transzplantációt haploidentikusnak nevezik, mivel a szülő általában csak félig egyezik meg a HLA-szövet tipizálásával az érintett gyermekével. Függetlenül attól, hogy alkalmaznak-e kondicionálást vagy sem, az XSCID haploidentikus transzplantációja lényegesen rosszabb prognózissal rendelkezik, mint a megfelelő testvér-donor-transzplantáció. A haploidentikus transzplantációt követően az XSCID-betegeknél megfigyelhető, hogy sokféle részleges immunrekonstitúciót érnek el, és egyes betegeknél a helyreállítás idővel csökkenhet. Az XSCID-betegek azon alcsoportja, akiknél nem sikerül beültetni, nem érik el a megfelelő immunrendszert, vagy idővel elveszítik az immunfunkciójukat, visszatérő vírusos, bakteriális és gombás fertőzésektől, allo- vagy autoimmunitási problémáktól, károsodott tüdőfunkciótól és/vagy jelentős növekedési elégtelenségtől szenvednek. .

Géntranszfer kezelést javasolunk azoknak a 2 éves XSCID betegeknek3, akiknek klinikailag szignifikáns immunitási rendellenességei vannak a korábbi haploidentikus vérképző őssejt-transzplantáció ellenére, és akiknek nincs HLA-egyeztethető testvérdonoruk. Jelenlegi géntranszfer kezelési protokollunk mentési/mentési protokollnak tekinthető.

A közelmúltban, a csontvelő-transzplantáció (BMT) helyett Párizsban és Londonban 20 XSCID-ben szenvedő csecsemő esetében a közelmúltban sikeres retrovírusos géntranszfer kezelés igazolta a hatékonyságot. Mindazonáltal komoly biztonsági aggodalomra ad okot, hogy 5 leukémiás eset fordul elő 3-5 évvel a kezelés után, amelyet részben az LMO2 és más DNS-szabályozó gének vektorinszerciós mutagenezises aktiválása váltott ki a hosszú terminális ismétlésben (LTR) jelenlévő erős enhanszer által. a Moloney Leukémia Vírus (MLV) alapú vektor.

Ezen túlmenően, az idősebb XSCID-betegek MLV-alapú vektorokkal végzett géntranszfer kezelésének korábbi tanulmányai azt a további problémát mutatták be, hogy a génkorrigált T-limfociták megfelelő növekedése nem sikerül a csecsemőknél tapasztalt nagyon magas szintre. A leukémia kockázatának csökkentése vagy kiküszöbölése, valamint a teljesítmény megfelelő növelése érdekében, hogy az idősebb XSCID-betegeknél előnyös legyen, egy lentivektort hoztunk létre, amely javított biztonsági és teljesítménybeli jellemzőkkel rendelkezik. Létrehoztunk egy öninaktiváló (SIN) lentivírus vektort, amely mentes minden virális transzkripciós elemtől; amely tartalmazza a humán elongációs faktor 1a (EF1a) belső promoterének rövid formáját egy kodonoptimalizált yc cDNS expresszálására; és amely a csirke HS4 (Omega)-globin lókuszból származó 400 bázispáros szigetelő fragmentum határoló másolatait tartalmazza, hogy további védelmet nyújtson a szomszédos sejtgéneket érő nemkívánatos hatásokkal szemben. Saját laboratóriumainkból és másoktól származó preklinikai adatok alátámasztják azt a hipotézist, hogy SIN lentivírus vektorunk általában véve lényegesen kevésbé lesz hajlamos a sejtes onkogének aktiválására, és különösen az LMO2 (a géntranszferrel összefüggő leukémia legtöbb esetéért felelős gén) aktiválására. Ezenkívül a CL20-4i-EF1a-hyc-OPT-nek nevezett vektorunk aktivitást mutatott az yc expresszió és jelátvitel helyreállítására humán limfocita sejtvonalakban, és magas szintű in vivo hatékonyságot ért el XSCID egerek és kutyák kezelésében. Létrehoztunk egy új, stabil termelő sejtvonalat is, amely lehetővé teszi a klinikai lentivírus vektor hatékony és biztonságos magas titerű termelését, nagyban megkönnyítve a klinikai vizsgálat lefolytatását.

Az XSCID-ben szenvedő idősebb betegek kezelésében szerzett korábbi tapasztalataink alapján, akik vagy részlegesen haploidentikus donort ültettek be, vagy akiknek a haploidentikus donortranszplantáció többszöri próbálkozása ellenére sem sikerült beültetni, úgy tűnik, hogy jelentős akadályok vannak az autológ gén korrigált CD34 őssejtek és egy kapcsolódó őssejtek beültetése előtt. megfelelő számú génkorrigált autológ limfocita termelődésének kudarca. A vizsgálatba bevont betegek bizonyos fokú limfoid immunitással rendelkezhetnek akár donor limfocitáktól, akár saját részlegesen működő vagy autológ limfocitáiktól, amelyek szerepet játszhattak a korábbi haploidenciális HSC-transzplantáció rossz beágyazódásában és működésében. Ezen túlmenően, néhány betegnek graft versus host betegsége is lehet a korábbi HSC-transzplantáció eredményeként. Az XSCID-betegeknél a beágyazódást gátló akadályok kezelésekor mérsékelt dózisú (~6 mg/kg) buszulfánnal fogunk előkezelni, hogy helyet vagy réseket hozzunk létre a csontvelőben a bejövő autológ génkorrigált HSC-k számára.

Legfeljebb 23 XSCID-beteg kezelését tervezzük, ahol minden beteg azonos kondicionálást, géntranszfer kezelést és utóvizsgálatot kap. Ebben a vizsgálatban az aferézissel gyűjtött mobilizált perifériás vér őssejtek lesznek a HSC elsődleges forrása, de olyan betegek, akik bármilyen okból nem tudnak elegendő HSC-t biztosítani ezzel a módszerrel (pl. gyenge mobilizáció, a HSC nem hatékony aferézis elválasztása vagy az aferezishez szükséges nem megfelelő központi hozzáférés), a HSC csontvelő-legyűjtéssel gyűjthető. Az NIH-ban a betegek használhatják az autológ CD34+ HSC-t, amelyet korábban egy külön, jelenleg IRB által jóváhagyott őssejtgyűjtési protokoll (NIH protokoll 94-I-0073; H. Malech, PI) alapján gyűjtöttek be, vagy autológ CD34+ HSC-t kapnak aferézissel e protokoll szerint. . Az ebbe a protokollba bevont beteg nem folytatja az autológ HSC transzdukcióját vagy a buszulfán kondicionálást (azaz nem kezelik géntranszfer korrigált sejtekkel), amíg testtömeg-kilogrammonként legalább 3 x 106 autológ CD34+HSC (mobilizált perifériás sejtből) vér őssejt-aferézis gyűjtés, mint választott módszer és/vagy csontvelő begyűjtés) elérhető a géntranszdukcióhoz.

A betegek az immunfunkció laboratóriumi és klinikai méréseinek kezelés előtti értékelésén esnek át. Az autológ CD34+HSC-t ex vivo transzdukáljuk a VSV-G pszeudotipizált CL20-4i-EF1a-hyc-OPT lentivektorral. Minden beteg egyszeri intravénás infúziót kap a megmosott transzdukált sejtekből, intravénásan adva be a protokoll 0. napján. A -3. és -2. napon a betegek ~3 mg/testtömeg-kilogramm/nap buszulfán infúziót kapnak (összesen kb. 6 mg/testtömeg-kilogramm) kondicionálásként a génkorrigált autológ CD34+HSC beágyazódásának fokozására. A - 6., -5., -4. és 1., 2. és 3. napon a betegek keratinocita növekedési faktort (palifermint) kapnak 60 mg/kg/nap infúzióban. A palifermint ebben a dózisban és ütemezésben az FDA jóváhagyta a nyálkahártya-gyulladás csökkentésére vagy megelőzésére kondicionáló kezeléseket követően, beleértve a buszulfánt is. A kondicionáló és géntranszfer kezelést követően az alanyokat a citopénia bármely időszakában támogatják, és monitorozzák a géntranszfer kezelés biztonságosságát és hatékonyságát. A hatékonyság korai bizonyítékát a funkcionális yc-vel rendelkező autológ transzdukált T-limfociták keringésének megjelenése és bővülése, valamint az immunfunkció jobb laboratóriumi mérései határozzák meg e paraméterek időközi értékelésében a kezelés után 1 évvel. A hatásosságra vonatkozó végpont bizonyíték a kezelés után 2 évvel ugyanazokat a laboratóriumi paramétereket tartalmazza, amelyeket a 2 éves időpontban mértek, valamint a klinikai előny bizonyítékát. A biztonságra vonatkozó bizonyítékok a vektorjelölés poliklonalitásának fenntartására, a domináns génnel jelölt klónok megjelenésének hiányára fognak összpontosítani bármely vérképző vonalban, és nem fordul elő sem hematológiai diszplázia, sem leukémia vagy más rák, amely a géntranszferből ered. Az elsődleges vizsgálati végpontok minden laboratóriumi és klinikai hatékonysági és biztonságossági mérésnél a géntranszfer-kezelést követő 2 év elteltével jelentkeznek. Mindazonáltal a hatásosságra vonatkozó adatgyűjtésre gyakori időközönként kerül sor a végpontelemzést megelőző 2 év során, és a hosszú távú biztonságosság és hatásosság értékelése időközönként folytatódik az FDA géntranszfer kezelési útmutatója által javasolt hosszú távú nyomon követés során. tanulmányok.