Lentiviraalinen geeninsiirto yli 2-vuotiaiden lasten hoitoon, joilla on X-linkitetty vaikea yhdistetty immuunikato (XSCID)

Tämä on vaiheen I/II ei-satunnaistettu kliininen tutkimus ex vivo hematopoieettisten kantasolujen (HSC) geeninsiirtohoidosta X-kytketyn vakavan yhdistetyn immuunipuutoksen (XSCID, joka tunnetaan myös nimellä SCID-X1) hoitoon käyttämällä itseinaktivoivaa lentivirusvektoria, joka sisältää muita ominaisuuksia, jotka parantavat turvallisuutta ja suorituskykyä. Tutkimuksessa hoidetaan 23 XSCID-potilasta, jotka ovat iältään 2–40-vuotiaita ja joilla on kliinisesti merkittävä immuniteetin heikkeneminen. Potilaat saavat busulfaanin kokonaisannoksen, joka on noin 6 mg/kg painokiloa kohti (busulfaanin tavoitealue käyrän alla on 4500 min*umol/l/vrk) annoksena 3 mg/kg ruumiinpainoa kohti päivänä 1 ja annosta muutetaan päivänä 2 (jos busulfaanin AUC-tulos on saatavilla) tavoiteannoksen saavuttamiseksi, luuytimen hoitamiseksi, ja tätä seuraa yksi infuusio autologisesti transdusoitua CD34+HSC:tä. Potilaita seurataan sitten siirrosta peräisin olevien geenikorjattujen lymfosyyttien kiinnittymisen, laajenemisen ja toiminnan arvioimiseksi; arvioida immuunitoiminnan laboratoriomittausten paranemista; arvioida hoidosta koituvaa kliinistä hyötyä; ja arvioida tämän hoidon turvallisuutta. Tutkimuksen ensisijainen päätepiste näihin tuloksiin on 2 vuotta, vaikka näihin mittareihin liittyviä tietoja kerätään väliajoin koko tutkimuksen ajan ja FDA:n ohjeiden suositteleman pidemmän, vähintään 15 vuoden seurantajakson aikana. Geeniterapian kliiniset tutkimukset – Kohteiden tarkkailu viivästyneiden haittatapahtumien varalta" http://www.fda.gov/downloads

• Biologiset verirokotteet/Ohjeiden noudattaminen säädöstenmukaisuustiedot / Ohjeet/Solu- ja geeniterapia
• ucm078719.pdf kliinisiin geeninsiirtotutkimuksiin osallistuville potilaille.

XSCID johtuu puutteista IL2RG-geenissä, joka koodaa yhteistä gammaketjua (yc), jota interleukiini 2:n (IL-2), IL-4:n, IL-7:n, IL-9:n, IL-15:n ja IL-21:n reseptorit jakavat. Syntyessään XSCID-potilailla ei yleensä ole T-lymfosyyttejä ja NK-soluja tai niillä on vakava puute, kun taas heidän B-lymfosyyttien määrä on normaali, mutta niiden toiminta on vakavasti puutteellista, eivätkä ne pysty tuottamaan välttämättömiä vasta-aineita. Vakava XSCID-puutosmuoto on kohtalokas lapsenkengissä ilman väliintuloa immuunitoiminnan palauttamiseksi. Paras nykyinen hoito on T-lymfosyyttien puutteesta tehty luuytimensiirto HLA-kudostyypitystä vastaavasta sisaruksesta, eikä tämän tyyppisellä luovuttajalla tarvitse antaa potilaan ytimen kemoterapiaa tai sädehoitoa, jotta saavutetaan erinomainen implantti ja immuunikorjaus. XSCID-potilas. Suurimmalla osalla XSCID-potilaista ei kuitenkaan löydy vastaavaa sisarusluovuttajaa, ja näillä potilailla hoidon standardi on suorittaa T-lymfosyyttipuutteisen luuytimen siirto vanhemmilta. Tämän tyyppistä siirtoa kutsutaan haploidenttiseksi, koska yleensä vanhempi vastaa vain puoliksi HLA-kudostyypitystä sairastuneen lapsen kanssa. Käytetäänpä mitään ehdollistamista tai ei, XSCID:n haploidenttisellä siirrolla on huomattavasti huonompi ennuste kuin vastaavalla sisarusluovuttajasiirrolla. Haploidenttisen transplantaation jälkeen XSCID-potilaiden havaitaan saavuttavan laajan valikoiman osittaisen immuunijärjestelmän palautumista ja että palautuminen voi heikentyä ajan myötä joillakin potilailla. Se XSCID-potilaiden alaryhmä, joka joko epäonnistuu siirrännäisessä, ei saavuta riittävää immuunijärjestelmän palautumista tai menettävät immuunijärjestelmän ajan myötä, kärsii toistuvista virus-, bakteeri- ja sieni-infektioista, allo- tai autoimmuniteettiongelmista, heikentyneestä keuhkotoiminnasta ja/tai merkittävästä kasvuhäiriöstä. .

Suosittelemme tarjoamaan geeninsiirtohoitoa 2-vuotiaille XSCID-potilaille3, joilla on kliinisesti merkittäviä immuunipuutteita aiemmasta haploidenttisesta hematopoieettisesta kantasolusiirrosta huolimatta ja joilla ei ole HLA-yhteensopivaa sisarusluovuttajaa. Nykyistä geeninsiirtohoitoprotokollaamme voidaan pitää pelastus-/pelastusprotokollana.

Äskettäinen onnistunut retrovirusgeeninsiirtohoito luuytimensiirron (BMT) sijaan Pariisissa ja Lontoossa 20 lapselle, joilla on XSCID, on osoittanut periaatteen tehokkuudesta. Suurin turvallisuushuoli on kuitenkin 5 leukemiatapauksen esiintyminen 3–5 vuoden kuluttua hoidon jälkeen, mikä johtuu osittain LMO2:n ja muiden DNA:ta säätelevien geenien vektorin insertiomutageneesiaktivaatiosta pitkällä terminaalisessa toistossa (LTR) olevalla vahvalla tehostajalla. Moloney Leukemia Virus (MLV) -pohjainen vektori.

Lisäksi aiemmat tutkimukset vanhempien XSCID-potilaiden geeninsiirtohoidosta MLV-pohjaisilla vektoreilla osoittivat lisäongelman, joka liittyy geenikorjattujen T-lymfosyyttien riittävän laajentumisen epäonnistumiseen imeväisillä havaittuihin erittäin korkeisiin tasoihin. Tämän leukemiariskin vähentämiseksi tai poistamiseksi ja suorituskyvyn parantamiseksi riittävästi, jotta saavutetaan hyötyä vanhemmilla XSCID-potilailla, olemme luoneet lentivectorin, jossa on parannetut turvallisuus- ja suorituskykyominaisuudet. Olemme luoneet itseinaktivoivan (SIN) lentivirusvektorin, josta puuttuvat kaikki viruksen transkriptioelementit; joka sisältää lyhyen muodon ihmisen elongaatiotekijä la (EF1a) sisäisestä promoottorista kodonioptimoidun yc-cDNA:n ilmentämiseksi; ja siinä on vierekkäisiä kopioita 400 emäsparin eristefragmentista kanan HS4 (Omega)-globiinilokuksesta lisäsuojan tarjoamiseksi haitallisilta vaikutuksilta viereisiin solugeeneihin. Prekliiniset tiedot sekä omista laboratorioistamme että muilta tukevat olettamusta, että SIN-lentivirusvektorimme on huomattavasti vähemmän altis aktivoimaan solun onkogeenejä yleensä ja erityisesti LMO2:ta (geeni, joka on vastuussa useimmista geeninsiirtoon liittyvistä leukemioista). Lisäksi vektorillamme, joka on nimetty nimellä CL20-4i-EF1a-hyc-OPT, on vakiintunut aktiivisuus yc:n ilmentymisen ja signaloinnin palauttamiseksi ihmisen lymfosyyttisolulinjoissa ja se on saavuttanut korkean in vivo -tehokkuuden XSCID-hiirten ja -koirien hoidossa. Perustimme myös uuden vakaan tuottajasolulinjan, joka mahdollistaa tehokkaan ja turvallisen kliinisen lentivirusvektorin korkean tiitterin tuotannon, mikä helpottaa suuresti tämän kliinisen tutkimuksen suorittamista.

Aiemman kokemuksemme perusteella iäkkäiden XSCID-potilaiden hoidosta, joille on joko siirretty osittain haploidenttinen luovuttaja tai jotka eivät onnistuneet siirtämään haploidenttisen luovuttajan useista yrityksistä huolimatta, autologisten geenikorjattujen CD34-kantasolujen ja niihin liittyvien kantasolujen siirtämisessä näyttää olevan merkittävä este. geenikorjattujen autologisten lymfosyyttien tuotannon epäonnistuminen. Tämän tutkimuksen kohteena olevilla potilailla voi olla jonkinasteista lymfoidista immuniteettia joko luovuttajan lymfosyyteistä tai omista osittain toimivista tai autologisista lymfosyyteistä, jotka ovat saattaneet vaikuttaa heidän edellisen haploidiaalisen HSC-siirteen huonoon juurtumiseen ja toimivuuteen. Lisäksi joillakin potilailla voi myös olla jokin käänteishyljintäsairaus aikaisemman HSC-siirron seurauksena. Käsitellessämme näitä XSCID-potilaiden kiinnittymisen esteitä esikäsittelemme kohtalaisella annoksella (~ 6 mg/kg) busulfaania luodaksemme tilaa tai rakoja luuytimeen saapuville autologisille geenikorjatuille HSC:ille.

Suunnittelemme hoitavamme jopa 23 XSCID-potilasta, jolloin kaikki potilaat saavat identtisen hoidon, geeninsiirtohoidon ja seuranta-arvioinnin. Mobilisoidut perifeerisen veren kantasolut, jotka on kerätty afereesilla, ovat ensisijainen HSC-lähde tässä tutkimuksessa, mutta potilaat, jotka eivät jostain syystä pysty tuottamaan riittävästi HSC:tä tällä menetelmällä (esim. huono mobilisaatio, tehoton HSC:n afereesierotus tai riittämätön keskusyhteys afereesia varten), HSC kerätään luuytimen keräämisellä. NIH:ssa potilaat voivat käyttää autologista CD34+ HSC:tä, joka on kerätty aiemmin erillisen tällä hetkellä IRB-hyväksytyn kantasolujen keräysprotokollan mukaisesti (NIH-protokolla 94-I-0073; H. Malech, PI) tai heillä on autologinen CD34+ HSC, joka kerätään afereesilla tämän protokollan mukaisesti. . Tähän protokollaan merkitty potilas ei siirry autologisen HSC:n transduktioon tai busulfaanihoitoon (eli häntä ei hoideta geeninsiirtokorjatuilla soluilla), ennen kuin autologisia CD34+HSC-soluja (mobilisoidusta perifeerisesta laitteesta) on vähintään 3 x 106 ruumiinpainokiloa kohden. veren kantasolujen afereesikeräys valintamenetelmänä ja/tai luuytimen kerääminen) saatavilla geeninsiirtotransduktioon.

Potilaille suoritetaan hoitoa edeltävä immuunitoiminnan laboratorio- ja kliinisten mittausten arviointi. Autologinen CD34+HSC transdusoidaan ex vivo VSV-G-pseudotyyppisellä CL20-4i-EF1a-hyc-OPT-lentivektorilla. Kaikki potilaat saavat yhden suonensisäisen infuusion pestyistä transdusoiduista soluista, jotka annetaan laskimoon protokollana päivänä 0. Päivinä -3 ja -2 potilaat saavat busulfaani-infuusion ~3 mg/kg ruumiinpainoa/vrk (kokonaisannoksella ~ 6 mg/kg ruumiinpainoa) hoitoaineena geenikorjatun autologisen CD34+HSC:n kiinnittymisen tehostamiseksi. Päivinä - 6, -5, -4 ja 1, 2 ja 3 potilaat saavat keratinocyte Growth Factor -infuusion (palifermiini) annoksella 60 mg/kg/vrk. Palifermiini tällä annoksella ja aikataululla on FDA:n hyväksymä vähentämään tai ehkäisemään mukosiittia hoito-ohjelmien jälkeen, mukaan lukien ne, jotka käyttävät busulfaania. Hoito- ja geeninsiirtohoidon jälkeen koehenkilöitä tuetaan minkä tahansa sytopeniajakson ajan ja geeninsiirtohoidon turvallisuutta ja tehokkuutta seurataan. Varhaiset todisteet tehosta määritellään autologisesti transdusoituneiden T-lymfosyyttien, joilla on funktionaalinen yc, ilmaantuminen ja lisääntyminen verenkierrossa sekä parannetut immuunitoiminnan laboratoriomittaukset näiden parametrien väliarvioinnissa 1 vuoden kuluttua hoidosta. Päätepistetodisteet tehosta 2 vuotta hoidon jälkeen sisältävät nämä samat laboratorioparametrit mitattuna 2 vuoden ajankohdassa sekä näyttöä kliinisestä hyödystä. Turvallisuutta koskevat todisteet keskittyvät vektorin merkinnän polyklonaalisuuden ylläpitoon, hallitsevan geenillä merkityn kloonin ilmaantumisen puuttumiseen missä tahansa hematopoieettisessa linjassa ja hematologisen dysplasian tai leukemian tai muun geeninsiirrosta johtuvan syövän esiintymättä jättämiseen. Kaikille laboratorio- ja kliinisille tehon ja turvallisuuden mittareille ensisijaiset tutkimuspäätetapahtumat toteutuvat 2 vuoden kuluttua geeninsiirtohoidosta. Tehoa koskevia tietoja kerätään kuitenkin säännöllisin väliajoin päätepisteanalyysiin edeltävien 2 vuoden aikana, ja pitkäaikaista turvallisuuden ja tehon arviointia jatketaan tietyin väliajoin FDA:n geeninsiirtohoidon ohjeiden suositteleman pitkän aikavälin seurannan aikana. opinnot.