慢病毒基因转移治疗两岁以上患有 X 连锁严重联合免疫缺陷病 (XSCID) 的儿童

这是一项 I/II 期非随机临床试验，使用自灭活慢病毒载体结合额外功能，以提高安全性和性能。 该研究将治疗 23 名 XSCID 患者，年龄在 2 至 40 岁之间，并且具有临床上显着的免疫力受损。 患者将接受约 6 mg/kg/体重的白消安总剂量（目标白消安曲线下面积为 4500 min*umol/L/天），第 1 天以 3mg/kg 体重给药，并在第 2 天调整剂量（如果白消安 AUC 结果可用）以达到目标剂量，以调节他们的骨髓，随后将单次输注自体转导的 CD34+HSC。 然后将跟踪患者以评估移植产生的基因校正淋巴细胞的植入、扩增和功能；评估免疫功能实验室测量的改善；评估治疗产生的任何临床益处；并评估这种治疗的安全性。 关于这些结果的研究的主要终点将是 2 年，尽管与这些措施相关的数据将在整个研究期间和 FDA 指南推荐的至少 15 年的较长随访期内定期收集“基因治疗临床试验 - 延迟不良事件的观察对象” http://www.fda.gov/downloads

• 生物制品血液疫苗/指南合规性监管信息/指南/细胞和基因疗法
• ucm078719.pdf 适用于参与基因转移临床试验的患者。

XSCID 是由 IL2RG 基因缺陷引起的，该基因编码由白细胞介素 2 (IL-2)、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15 和 IL-21 受体共享的共同伽马链 (yc)。 出生时 XSCID 患者通常缺乏或严重缺乏 T 淋巴细胞和 NK 细胞，而他们的 B 淋巴细胞数量正常但功能严重不足，无法产生必需的抗体。 如果没有干预来恢复某种程度的免疫功能，XSCID 的严重缺乏形式在婴儿期是致命的。 目前最好的治疗方法是从 HLA 组织分型匹配的兄弟姐妹中进行 T 淋巴细胞耗尽的骨髓移植，对于这种类型的供体，不需要对患者的骨髓进行化疗或放疗以实现良好的植入和免疫校正XSCID 患者。 然而，绝大多数 XSCID 患者缺乏匹配的同胞供体，在这些患者中，标准治疗是从父母那里进行 T 淋巴细胞耗尽的骨髓移植。 这种类型的移植被称为半相合，因为通常父母与受影响的孩子的 HLA 组织分型只有一半匹配。 无论是否使用任何调节，XSCID 的半相合移植的预后明显比匹配的同胞供体移植更差。 在半相合移植后，观察到 XSCID 患者实现了广泛的部分免疫重建，并且在某些患者中，重建可能会随着时间的推移而减弱。 移植失败、无法实现足够的免疫重建或随着时间的推移失去免疫功能的 XSCID 患者子集遭受反复病毒、细菌和真菌感染、同种异体免疫或自身免疫问题、肺功能受损和/或显着生长障碍.

我们建议向 2 岁的 XSCID 患者提供基因转移治疗，这些患者尽管之前进行过半相合造血干细胞移植，但仍存在临床上显着的免疫缺陷，并且缺乏 HLA 匹配的同胞供体。 我们目前的基因转移治疗方案可以看作是一种抢救/救援方案。

最近在巴黎和伦敦对 20 名患有 XSCID 的婴儿进行了成功的逆转录病毒基因转移治疗而不是骨髓移植 (BMT)，这为疗效提供了原理证明。 然而，一个主要的安全问题是在治疗后 3-5 年发生了 5 例白血病，部分原因是长末端重复 (LTR) 中存在的强增强子对 LMO2 和其他 DNA 调节基因的载体插入诱变激活基于莫洛尼白血病病毒 (MLV) 的载体。

此外，以前用基于 MLV 的载体对老年 XSCID 患者进行基因转移治疗的研究表明，基因校正的 T 淋巴细胞无法充分扩增到婴儿中所见的非常高的水平。 为了减少或消除这种白血病风险，并可能充分提高 13 性能以在老年 XSCID 患者中获益，我们已经生成了一种具有改进的安全性和性能特征的慢病毒载体。 我们已经生成了一种不含所有病毒转录元件的自灭活 (SIN) 慢病毒载体；包含人类延伸因子 1a (EF1a) 内部启动子的短形式，以表达密码子优化的 yc cDNA；并且它具有来自鸡 HS4 (Omega)-珠蛋白​​基因座的 400 个碱基对绝缘子片段的侧翼拷贝，以提供进一步的保护，使其免受对侧翼细胞基因的不良影响。 来自我们自己实验室和其他实验室的临床前数据支持这样的假设，即我们的 SIN 慢病毒载体通常不太容易激活细胞癌基因，尤其是 LMO2（导致大多数基因转移相关白血病病例的基因）。 此外，我们的载体，指定为 CL20-4i-EF1a-hyc-OPT，已经确定了在人淋巴细胞系中重建 yc 表达和信号传导的活性，并且在治疗 XSCID 小鼠和狗方面取得了高水平的体内疗效。 我们还建立了一种新型稳定生产细胞系，可以高效、安全地生产高效价的临床慢病毒载体，极大地促进了该临床试验的开展。

根据我们之前治疗 XSCID 老年患者的经验，这些患者要么移植了部分半相合供体，要么尽管多次尝试半相合供体移植但仍未能移植，自体基因校正的 CD34 干细胞和相关的移植似乎存在重大障碍不能产生足够数量的基因校正自体淋巴细胞。 本研究的目标患者可能具有一定程度的淋巴免疫，这些免疫来自供体淋巴细胞或他们自己的部分功能或自体淋巴细胞，这可能在他们之前的单倍体 HSC 移植的植入和功能不良中发挥了作用。 此外，由于先前的 HSC 移植，一些患者也可能患有移植物抗宿主病。 为了解决这些 XSCID 患者植入的这些障碍，我们将使用中等剂量（~6 mg/kg）白消安进行预处理，以便在骨髓中为传入的自体基因校正 HSC 创造空间或壁龛。

我们计划治疗多达 23 名 XSCID 患者，所有患者都将接受相同的调节、基因转移治疗和后续评估。 通过单采术收集的动员外周血干细胞将是本研究的首选 HSC 来源，但由于任何原因不能通过该方法提供足够 HSC 的患者（例如 动员不良、HSC 单采分离效率低下或单采所需的中央通路不足），将通过骨髓采集收集 HSC。 在 NIH，患者可以使用之前根据 IRB 批准的单独干细胞收集方案（NIH 方案 94-I-0073；H. Malech，PI）先前收集的自体 CD34+ HSC，或者他们将根据该方案通过单采术收集自体 CD34+ HSC . 参与本方案的患者不会继续转导自体 HSC 或进行白消安调节（即不会用基因转移校正细胞治疗），直到每千克体重至少有 3 x 106 个自体 CD34+HSC（来自动员的外周血）血液干细胞单采术收集作为选择的方法，和/或通过骨髓采集）可用于基因转移转导。

患者将接受免疫功能的实验室和临床测量的治疗前评估。 自体 CD34+HSC 将用 VSV-G 假型 CL20-4i-EF1a-hyc-OPT 慢病毒载体离体转导。 所有患者都将在方案第 0 天接受单次静脉内输注洗过的转导细胞。在第 -3 天和 -2 天，患者将接受输注白消安~3 mg/千克体重/天（总剂量为~ 6 毫克/千克体重）作为调节以增强基因校正的自体 CD34+HSC 的植入。 在第 6、-5、-4 和 1、2 和 3 天，患者将接受 60 mg/kg/天的角质形成细胞生长因子（palifermin）输注。 此剂量和时间表的 Palifermin 经 FDA 批准可减少或预防预处理方案（包括使用白消安的方案）后的粘膜炎。 在调节和基因转移治疗之后，受试者将在血细胞减少的任何时期得到支持，并监测基因转移治疗的安全性和有效性。 疗效的早期证据将通过具有功能性 yc 的自体转导 T 淋巴细胞在循环中的出现和扩张以及在治疗后 1 年对这些参数的中期评估中改进的免疫功能实验室测量来定义。 治疗后 2 年疗效的终点证据将包括在 2 年时间点测量的这些相同的实验室参数加上临床益处的证据。 安全性证据将集中在载体标记的多克隆性维持、任何造血谱系中未出现显性基因标记克隆，以及基因转移不会导致血液学发育不良或任何白血病或其他癌症的发生。 所有实验室和临床有效性和安全性测量的主要研究终点将发生在基因转移治疗后 2 年。 然而，在终点分析之前的 2 年内，将定期收集有关疗效的数据，并且在 FDA 基因转移治疗指南推荐的长期随访期间，将不定期地继续进行长期安全性和疗效评估学习。