Transferência de genes lentivirais para tratamento de crianças com mais de dois anos de idade com imunodeficiência combinada grave ligada ao cromossomo X (XSCID)

Este é um ensaio clínico não randomizado de Fase I/II de tratamento ex vivo de transferência de genes de células-tronco hematopoiéticas (HSC) para imunodeficiência combinada grave ligada ao cromossomo X (XSCID, também conhecida como SCID-X1) usando um vetor lentiviral auto-inativante incorporando recursos para melhorar a segurança e o desempenho. O estudo tratará 23 pacientes com XSCID com idade entre 2 e 40 anos e que apresentam comprometimento da imunidade clinicamente significativo. Os pacientes receberão uma dose total de bussulfano de aproximadamente 6 mg/kg/peso corporal (área alvo sob a curva de bussulfano é 4500 min*umol/L/dia) administrada como 3 mg/kg de peso corporal no dia 1 e dose ajustada no dia 2 (se busulfan AUC está disponível) para atingir a dose alvo, para condicionar sua medula óssea, e isso será seguido por uma única infusão de CD34+HSC transduzido autólogo. Os pacientes serão então acompanhados para avaliar o enxerto, a expansão e a função dos linfócitos corrigidos por genes que surgem do transplante; avaliar a melhora nas medidas laboratoriais da função imunológica; avaliar qualquer benefício clínico decorrente do tratamento; e avaliar a segurança desse tratamento. O endpoint primário do estudo com relação a esses resultados será de 2 anos, embora os dados relevantes para essas medidas sejam coletados em intervalos ao longo do estudo e durante o período de acompanhamento mais longo de pelo menos 15 anos recomendado pela orientação da FDA " Ensaios Clínicos de Terapia Gênica - Observando Indivíduos para Eventos Adversos Tardios" http://www.fda.gov/downloads

• BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation / Guidances/Cellular and Gene Therapy
• ucm078719.pdf para pacientes que participam de ensaios clínicos de transferência de genes.

XSCID resulta de defeitos no gene IL2RG que codifica a cadeia gama comum (yc) compartilhada por receptores para Interleucina 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21. Ao nascer, os pacientes com XSCID geralmente carecem ou têm uma deficiência grave de linfócitos T e células NK, enquanto seus linfócitos B são normais em número, mas têm função gravemente deficiente, falhando na produção de anticorpos essenciais. A forma de deficiência grave de XSCID é fatal na infância sem intervenção para restaurar algum nível de função imune. A melhor terapia atual é um transplante de medula óssea com depleção de linfócitos T de um irmão compatível com tipagem de tecido HLA e, com esse tipo de doador, não é necessário administrar quimioterapia ou condicionamento de radiação da medula do paciente para obter excelente enxerto e correção imunológica de um paciente XSCID. No entanto, a grande maioria dos pacientes com XSCID não possui um irmão doador compatível e, nesses pacientes, o padrão de tratamento é realizar um transplante de medula óssea com depleção de linfócitos T de um dos pais. Esse tipo de transplante é chamado de haploidêntico porque, em geral, um dos pais terá apenas metade da tipagem de tecido HLA da criança afetada. Independentemente de qualquer condicionamento ser usado ou não, o transplante haploidêntico para XSCID tem um prognóstico significativamente pior do que um transplante de doador irmão compatível. Após o transplante haploidêntico, observou-se que os pacientes com XSCID atingem uma ampla gama de reconstituição imune parcial e essa reconstituição pode diminuir ao longo do tempo em alguns pacientes. Esse subconjunto de pacientes com XSCID que falham no enxerto, não conseguem reconstituição imune adequada ou perdem a função imune ao longo do tempo sofrem de infecções virais, bacterianas e fúngicas recorrentes, problemas com alo- ou auto-imunidade, função pulmonar prejudicada e/ou falha de crescimento significativa .

Propomos oferecer tratamento de transferência de genes para pacientes XSCID3 com 2 anos de idade que apresentam defeitos clinicamente significativos de imunidade, apesar do transplante haploidêntico de células-tronco hematopoiéticas anteriores, e que não possuem um doador irmão HLA compatível. Nosso atual protocolo de tratamento de transferência de genes pode ser considerado como um protocolo de salvamento/resgate.

O recente tratamento bem-sucedido de transferência de genes retrovirais em vez de transplante de medula óssea (BMT) em Paris e Londres para 20 bebês com XSCID forneceu prova de princípio de eficácia. No entanto, uma grande preocupação de segurança é a ocorrência de 5 casos de leucemia em 3-5 anos após o tratamento desencadeado em parte pela ativação de mutagênese de inserção vetorial de LMO2 e outros genes reguladores de DNA pelo forte intensificador presente na repetição terminal longa (LTR). do vetor baseado no Moloney Leukemia Virus (MLV).

Além disso, estudos anteriores de tratamento de transferência de genes de pacientes XSCID mais velhos com vetores baseados em MLV demonstraram o problema adicional de falha na expansão adequada de linfócitos T corrigidos por genes para níveis muito altos observados em bebês. Para reduzir ou eliminar esse risco de leucemia e, possivelmente, melhorar o desempenho 13 o suficiente para obter benefício em pacientes XSCID mais velhos, geramos um lentivector com recursos aprimorados de segurança e desempenho. Geramos um vetor lentiviral auto-inativado (SIN) que é desprovido de todos os elementos de transcrição viral; que contém uma forma abreviada do promotor interno do fator de alongamento humano 1a (EF1a) para expressar um cDNA yc otimizado por códon; e que tem cópias flanqueadoras do fragmento isolador de 400 pares de bases do locus HS4 (Ômega)-globina de galinha para fornecer proteção adicional contra efeitos indesejáveis ​​nos genes celulares flanqueadores. Dados pré-clínicos de nossos próprios laboratórios, bem como de outros, sustentam a hipótese de que nosso vetor lentiviral SIN será significativamente menos propenso a ativar oncogenes celulares em geral, e LMO2 (o gene responsável pela maioria dos casos de leucemias relacionadas à transferência de genes) em particular. Além disso, nosso vetor, designado como CL20-4i-EF1a-hyc-OPT, estabeleceu atividade para reconstituir a expressão e sinalização de yc em linhas celulares de linfócitos humanos e alcançou um alto nível de eficácia in vivo no tratamento de camundongos e cães XSCID. Também estabelecemos uma nova linha celular produtora estável para permitir a produção eficiente e segura de alto título do vetor lentiviral clínico, facilitando muito a condução deste ensaio clínico.

Com base em nossa experiência anterior no tratamento de pacientes mais velhos com XSCID que são enxertados de doadores parcialmente haploidênticos ou que falharam no enxerto apesar de várias tentativas de transplante de doador haploidêntico, parece haver uma barreira significativa ao enxerto de células-tronco CD34 corrigidas por gene autólogo e um associado falha na produção de números adequados de linfócitos autólogos corrigidos por genes. Os pacientes visados ​​para este estudo podem ter algum grau de imunidade linfóide, seja de linfócitos de doadores ou de seus próprios linfócitos parcialmente funcionais ou autólogos, que podem ter desempenhado um papel no enxerto deficiente e na função de seu transplante haploidial de HSC anterior. Além disso, alguns pacientes também podem ter alguma doença do enxerto contra o hospedeiro como resultado de um transplante de HSC anterior. Ao abordar essas barreiras ao enxerto nesses pacientes com XSCID, iremos pré-tratar com dose moderada (~ 6 mg/kg) de bussulfano para criar espaço ou nichos na medula óssea para entrada de HSCs corrigidas por genes autólogos.

Planejamos tratar até 23 pacientes com XSCID, onde todos os pacientes receberão condicionamento idêntico, tratamento de transferência de genes e avaliação de acompanhamento. Células-tronco do sangue periférico mobilizadas colhidas por aférese serão a primeira fonte de escolha de HSC para este estudo, mas os pacientes que, por qualquer motivo, não puderem fornecer HSC suficiente por este método (por exemplo, má mobilização, separação ineficiente por aférese de HSC ou acesso central inadequado conforme necessário para aférese), terá HSC coletado por colheita de medula óssea. No NIH, os pacientes podem usar HSC CD34+ autólogas coletadas anteriormente sob um protocolo separado de coleta de células-tronco atualmente aprovado pelo IRB (protocolo 94-I-0073 do NIH; H. Malech, PI) ou terão HSC CD34+ autólogas coletadas por aférese sob este protocolo . Um paciente inscrito neste protocolo não procederá à transdução de HSC autóloga ou ao condicionamento de busulfan (ou seja, não será tratado com células corrigidas por transferência de genes) até que haja pelo menos 3 x 106 células CD34+HSC autólogas por quilograma de peso corporal (de células periféricas mobilizadas coleta de células-tronco sanguíneas por aférese como método de escolha e/ou por coleta de medula óssea) disponível para transdução de transferência de genes.

Os pacientes serão submetidos a uma avaliação pré-tratamento das medidas laboratoriais e clínicas da função imunológica. CD34+HSC autólogo será transduzido ex vivo com o lentivector pseudotipado VSV-G CL20-4i-EF1a-hyc-OPT. Todos os pacientes receberão uma única infusão intravenosa das células transduzidas lavadas administradas por via intravenosa no protocolo Dia 0. Nos Dias -3 e -2, os pacientes receberão uma infusão de busulfan ~3 mg/quilograma de peso corporal/dia (para uma dose total de ~ 6 mg/quilograma de peso corporal) como condicionamento para aumentar o enxerto de CD34+HSC autólogo corrigido por gene. Nos Dias - 6, -5, -4 e 1, 2 e 3, os pacientes receberão uma infusão de Fator de Crescimento de Queratinócitos (palifermina) a 60 mg/kg/dia. A palifermina nesta dose e cronograma é aprovada pela FDA para reduzir ou prevenir a mucosite após regimes de condicionamento, incluindo aqueles que usam busulfan. Após o tratamento de condicionamento e transferência de genes, os indivíduos serão apoiados durante qualquer período de citopenia e monitorados quanto à segurança e eficácia do tratamento de transferência de genes. A evidência inicial de eficácia será definida pelo aparecimento e expansão na circulação de linfócitos T transduzidos autólogos com yc funcional e medidas laboratoriais aprimoradas da função imunológica na avaliação intermediária desses parâmetros em 1 ano após o tratamento. A evidência de desfecho para eficácia em 2 anos após o tratamento incluirá esses mesmos parâmetros laboratoriais medidos no ponto de tempo de 2 anos mais evidência de benefício clínico. As evidências de segurança se concentrarão na manutenção da policlonalidade da marcação do vetor, na ausência de surgimento de um gene dominante marcado em qualquer linhagem hematopoiética e na ausência de displasia hematológica ou qualquer leucemia ou outro câncer resultante da transferência do gene. Os endpoints primários do estudo para todas as medidas laboratoriais e clínicas de eficácia e segurança ocorrerão 2 anos após o tratamento de transferência de genes. No entanto, a coleta de dados sobre a eficácia ocorrerá em intervalos frequentes durante os 2 anos anteriores à análise do ponto final, e a avaliação de segurança e eficácia de longo prazo continuará em intervalos durante o acompanhamento de longo prazo recomendado pela Orientação da FDA para tratamento de transferência de genes estudos.