Перенос гена лентивируса для лечения детей старше двух лет с тяжелым комбинированным иммунодефицитом, сцепленным с Х-хромосомой (XSCID)

Это нерандомизированное клиническое исследование фазы I/II по переносу генов гемопоэтических стволовых клеток (HSC) ex vivo для Х-сцепленного тяжелого комбинированного иммунодефицита (XSCID, также известного как SCID-X1) с использованием самоинактивирующегося лентивирусного вектора, включающего дополнительные функции для повышения безопасности и производительности. В исследовании будут лечить 23 пациента с XSCID в возрасте от 2 до 40 лет с клинически значимым нарушением иммунитета. Пациенты будут получать общую дозу бусульфана, равную приблизительно 6 мг/кг/массы тела (целевая площадь под кривой для бусульфана составляет 4500 мин*мкмоль/л/сутки), доставляемую в виде 3 мг/кг массы тела в 1-й день, и дозу корректируют во 2-й день (если доступен результат AUC бусульфана) для достижения целевой дозы, для кондиционирования их костного мозга, после чего будет проведена однократная инфузия аутологичных трансдуцированных CD34+HSC. Затем пациенты будут наблюдаться для оценки приживления, размножения и функции лимфоцитов с исправленными генами, которые возникают из трансплантата; оценить улучшение лабораторных показателей иммунной функции; оценить любую клиническую пользу, полученную в результате лечения; и оценить безопасность этого лечения. Первичная конечная точка исследования в отношении этих результатов будет через 2 года, хотя данные, относящиеся к этим показателям, будут собираться через определенные промежутки времени на протяжении всего исследования и в течение более длительного периода наблюдения, составляющего не менее 15 лет, рекомендованного руководством FDA. Клинические испытания генной терапии — наблюдение за субъектами на предмет отсроченных нежелательных явлений» http://www.fda.gov/downloads

• BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/Cellular and Gene Therapy
• ucm078719.pdf для пациентов, участвующих в клинических испытаниях переноса генов.

XSCID является результатом дефектов в гене IL2RG, кодирующем общую гамма-цепь (yc), общую для рецепторов интерлейкина 2 (IL-2), IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 и IL-21. При рождении у пациентов с XSCID обычно отсутствует или наблюдается серьезный дефицит Т-лимфоцитов и NK-клеток, в то время как их В-лимфоциты имеют нормальное количество, но имеют серьезный дефицит функций, неспособный вырабатывать необходимые антитела. Тяжелая форма дефицита XSCID приводит к летальному исходу в младенчестве без вмешательства, направленного на восстановление некоторого уровня иммунной функции. Наилучшей современной терапией является трансплантация костного мозга с обедненным Т-лимфоцитами от родственного брата с тканевым типом HLA, и с этим типом донора не требуется проведение химиотерапии или лучевой обработки костного мозга пациента для достижения отличного приживления и иммунной коррекции трансплантата. пациент с XSCID. Тем не менее, у подавляющего большинства пациентов с XSCID нет подходящего родственного донора, и у этих пациентов стандартом лечения является выполнение трансплантации костного мозга, обедненного Т-лимфоцитами, от родителей. Этот тип трансплантата называется гаплоидентичным, потому что, как правило, родитель будет лишь наполовину соответствовать пораженному ребенку по HLA-типированию ткани. Независимо от того, используется ли какое-либо кондиционирование или нет, гаплоидентичный трансплантат для XSCID имеет значительно худший прогноз, чем трансплантат совместимого родственного донора. Наблюдается, что после гаплоидентичной трансплантации у пациентов с XSCID достигается широкий спектр частичного восстановления иммунитета, и это восстановление может со временем ослабевать у некоторых пациентов. Эта подгруппа пациентов с XSCID, которые либо не приживаются, либо не достигают адекватного восстановления иммунитета, либо теряют иммунную функцию с течением времени, страдают от рецидивирующих вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, проблем с алло- или аутоиммунитетом, нарушением функции легких и/или значительной задержкой роста. .

Мы предлагаем предложить лечение с переносом генов пациентам с XSCID3 в возрасте 2 лет, у которых есть клинически значимые дефекты иммунитета, несмотря на предшествующую гаплоидентичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, и у которых нет HLA-совместимого родственного донора. Наш текущий протокол лечения с переносом генов можно рассматривать как протокол спасения/спасения.

Недавнее успешное лечение переносом ретровирусного гена вместо трансплантации костного мозга (ТКМ) в Париже и Лондоне у 20 младенцев с XSCID предоставило принципиальное доказательство эффективности. Тем не менее, серьезной проблемой безопасности является возникновение 5 случаев лейкемии через 3-5 лет после лечения, частично вызванных инсерционным мутагенезом вектора, активацией LMO2 и других генов, регулирующих ДНК, сильным энхансером, присутствующим в долгосрочном концевом повторе (LTR). вектора на основе вируса лейкемии Молони (MLV).

Кроме того, предыдущие исследования лечения переносом генов пожилых пациентов с XSCID с помощью векторов на основе MLV продемонстрировали дополнительную проблему невозможности адекватной экспансии Т-лимфоцитов со скорректированными генами до очень высоких уровней, наблюдаемых у младенцев. Чтобы уменьшить или устранить этот риск лейкемии и, возможно, повысить эффективность 13 в достаточной степени для достижения пользы у пожилых пациентов с XSCID, мы создали лентивектор с улучшенными характеристиками безопасности и производительности. Мы создали самоинактивирующийся (SIN) лентивирусный вектор, лишенный всех элементов вирусной транскрипции; который содержит короткую форму внутреннего промотора фактора элонгации человека 1a (EF1a) для экспрессии кодон-оптимизированной кДНК yc; и который имеет фланкирующие копии фрагмента инсулятора из 400 пар оснований из куриного локуса HS4 (Omega)-globin, чтобы обеспечить дополнительную защиту от неблагоприятного воздействия на фланкирующие клеточные гены. Доклинические данные из наших собственных лабораторий, а также из других подтверждают гипотезу о том, что наш лентивирусный вектор SIN будет значительно менее склонен к активации клеточных онкогенов в целом и LMO2 (ген, ответственный за большинство случаев лейкозов, связанных с переносом генов) в частности. Кроме того, наш вектор, обозначенный как CL20-4i-EF1a-hyc-OPT, показал активность в восстановлении экспрессии yc и передачи сигналов в клеточных линиях лимфоцитов человека и достиг высокого уровня эффективности in vivo при лечении XSCID мышей и собак. Мы также создали новую стабильную клеточную линию-продуцент, чтобы обеспечить эффективное и безопасное производство клинического лентивирусного вектора с высоким титром, что значительно облегчило проведение этого клинического испытания.

Основываясь на нашем предыдущем опыте лечения пожилых пациентов с XSCID, которые либо частично пересажены гаплоидентичному донору, либо не смогли прижиться, несмотря на многократные попытки трансплантации гаплоидентичного донора, по-видимому, существует значительный барьер для приживления аутологичных стволовых клеток CD34 с коррекцией гена и связанного недостаточность производства адекватного количества аутологичных лимфоцитов с коррекцией генов. Целевые пациенты для этого исследования могут иметь некоторую степень лимфоидного иммунитета либо от донорских лимфоцитов, либо от их собственных частично функциональных или аутологичных лимфоцитов, которые, возможно, сыграли роль в плохом приживлении и плохом функционировании их предыдущего гаплоидного трансплантата ГСК. Кроме того, у некоторых пациентов может быть реакция «трансплантат против хозяина» в результате предшествующей трансплантации ГСК. При устранении этих препятствий для приживления у этих пациентов с XSCID мы будем предварительно лечить средней дозой (~ 6 мг / кг) бусульфана, чтобы создать пространство или ниши в костном мозге для поступающих ГСК с аутологичными генами.

Мы планируем лечить до 23 пациентов с XSCID, при этом все пациенты получат одинаковое кондиционирование, лечение с переносом генов и последующую оценку. Мобилизованные стволовые клетки периферической крови, собранные с помощью афереза, будут первым источником ГСК для этого исследования, но пациенты, которые по какой-либо причине не могут получить достаточное количество ГСК этим методом (например, плохая мобилизация, неэффективное отделение ГСК аферезом или неадекватный центральный доступ, необходимый для афереза), будут собирать ГСК путем забора костного мозга. В NIH пациенты могут использовать аутологичные CD34+ HSC, собранные ранее в соответствии с отдельным в настоящее время одобренным IRB протоколом сбора стволовых клеток (протокол NIH 94-I-0073; H. Malech, PI), или они будут иметь аутологичные CD34+ HSC, собранные с помощью афереза ​​в соответствии с этим протоколом. . Пациент, включенный в этот протокол, не будет приступать к трансдукции аутологичных HSC или к кондиционированию бусульфаном (т. е. не будет лечиться клетками, скорректированными с помощью переноса генов) до тех пор, пока не будет по крайней мере 3 x 106 аутологичных CD34 + HSC на килограмм массы тела (из мобилизованных периферических сбор стволовых клеток крови аферезом как метод выбора и/или забор костного мозга), доступный для трансдукции переноса генов.

Пациенты будут проходить предварительную оценку как лабораторных, так и клинических показателей иммунной функции. Аутологичные CD34+HSC будут трансдуцированы ex vivo с помощью псевдотипированного VSV-G лентивектора CL20-4i-EF1a-hyc-OPT. Все пациенты получат однократную внутривенную инфузию отмытых трансдуцированных клеток, вводимых внутривенно по протоколу День 0. В дни -3 и -2 пациенты получат инфузию бусульфана ~ 3 мг / кг массы тела / день (для общей дозы ~ 6 мг/кг массы тела) в качестве кондиционирования для усиления приживления аутологичных CD34+HSC с коррекцией генов. В дни - 6, -5, -4 и 1, 2 и 3 пациенты будут получать инфузию фактора роста кератиноцитов (палифермин) в дозе 60 мг/кг/день. Палифермин в этой дозе и схеме одобрен FDA для уменьшения или предотвращения мукозита после режимов кондиционирования, включая те, которые используют бусульфан. После кондиционирования и лечения с переносом генов субъекты будут поддерживаться в течение любого периода цитопении и контролироваться на предмет безопасности и эффективности лечения с переносом генов. Ранние доказательства эффективности будут определяться появлением и увеличением в циркуляции аутологичных трансдуцированных Т-лимфоцитов с функциональным yc и улучшенными лабораторными показателями иммунной функции при промежуточной оценке этих параметров через 1 год после лечения. Доказательства конечной точки эффективности через 2 года после лечения будут включать те же лабораторные параметры, измеренные через 2 года, плюс доказательства клинической пользы. Доказательства безопасности будут сосредоточены на поддержании поликлональности маркировки вектора, отсутствии появления клона с маркировкой доминантного гена в какой-либо гематопоэтической линии и отсутствии возникновения гематологической дисплазии, любой лейкемии или другого рака в результате переноса гена. Первичные конечные точки исследования для всех лабораторных и клинических показателей эффективности и безопасности будут достигнуты через 2 года после лечения переносом генов. Тем не менее, сбор данных об эффективности будет происходить с частыми интервалами в течение 2 лет, предшествующих анализу конечной точки, а долгосрочная оценка безопасности и эффективности будет продолжаться через определенные промежутки времени в течение длительного периода наблюдения, рекомендованного Руководством FDA по лечению с переносом генов. исследования.