X連鎖重度複合免疫不全症（XSCID）の2歳以上の子供の治療のためのレンチウイルス遺伝子導入

これは、追加の安全性とパフォーマンスを向上させる機能。 この研究では、2 歳から 40 歳までの、臨床的に重大な免疫障害がある XSCID 患者 23 人を治療します。 患者は、約 6 mg/kg/体重の総ブスルファン用量を受け取ります (目標ブスルファン曲線下面積は 4500 分*umol/L/日です) 1 日目に 3mg/kg 体重として送達され、2 日目に用量調整されます (ブスルファン AUC の結果が利用可能です) 目標用量を達成し、骨髄を調整し、その後、自己形質導入 CD34+HSC の単回注入を行います。 その後、患者は、移植から生じる遺伝子修正リンパ球の生着、拡大、および機能を評価するために追跡されます。免疫機能の実験室測定値の改善を評価する;治療から生じる臨床的利益を評価する。そして、この治療の安全性を評価します。 これらのアウトカムに関する研究の主要評価項目は 2 年間ですが、これらの指標に関連するデータは、研究全体を通して定期的に収集され、FDA ガイダンスで推奨されている少なくとも 15 年間のより長い追跡期間中に収集されます。」遺伝子治療の臨床試験 - 遅発性有害事象について被験者を観察する" http://www.fda.gov/downloads

• 生物製剤血液ワクチン/ガイダンスコンプライアンス規制情報/ガイダンス/細胞および遺伝子治療
• ucm078719.pdf 遺伝子導入臨床試験に参加している患者向け。

XSCID は、インターロイキン 2 (IL-2)、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、および IL-21 の受容体が共有する共通のガンマ鎖 (yc) をコードする IL2RG 遺伝子の欠陥に起因します。 出生時に、XSCID 患者は一般に T リンパ球と NK 細胞が欠乏しているか重度の欠乏を持っていますが、B リンパ球の数は正常ですが、機能が著しく不足しており、必須の抗体を作ることができません。 XSCID の重度の欠乏型は、免疫機能をある程度回復するための介入がなければ、幼児期に致命的です。 現在最良の治療法は、HLA 組織タイピングが一致した兄弟からの T リンパ球枯渇骨髄移植であり、このタイプのドナーでは、患者の骨髄の化学療法や放射線コンディショニングを行う必要がなく、 XSCID患者。 しかし、XSCID 患者の大多数は一致する兄弟ドナーを欠いており、これらの患者の標準治療は、親からの T リンパ球枯渇骨髄の移植を行うことです。 このタイプの移植は、一般に親が HLA 組織タイピングによって罹患した子供に半分だけ一致するため、ハプロ同一性と呼ばれます。 条件付けが使用されているかどうかにかかわらず、XSCID のハプロ同一性移植は、一致した兄弟ドナー移植よりも予後が著しく不良です。 ハプロ同一移植後、XSCID患者は広範囲の部分的な免疫再構成を達成することが観察され、一部の患者ではその再構成は時間の経過とともに弱まる可能性があります。 移植に失敗するか、適切な免疫再構成を達成できないか、または時間の経過とともに免疫機能を失う XSCID 患者のそのサブセットは、再発性のウイルス、細菌および真菌感染症、同種免疫または自己免疫の問題、肺機能の障害および/または重大な成長障害に苦しんでいます。 .

我々は、以前のハプロ同一性造血幹細胞移植にもかかわらず免疫の臨床的に重大な欠陥があり、HLA が一致する兄弟ドナーを欠いている XSCID 患者 3 2 歳に遺伝子導入治療を提供することを提案します。 現在の遺伝子導入治療プロトコルは、サルベージ/レスキュー プロトコルと見なすことができます。

パリとロンドンで XSCID の 20 人の乳児に対する骨髄移植 (BMT) の代わりに最近成功したレトロウイルス遺伝子導入治療は、有効性の原則の証拠を提供しました。 しかし、主要な安全上の懸念は、長末端反復配列 (LTR) に存在する強力なエンハンサーによる LMO2 および他の DNA 調節遺伝子のベクター挿入変異誘発活性化によって部分的に引き起こされる治療後 3 ～ 5 年で 5 例の白血病が発生することです。モロニー白血病ウイルス (MLV) ベースのベクター。

さらに、MLV ベースのベクターを使用した高齢の XSCID 患者の遺伝子導入治療に関する以前の研究では、遺伝子修正 T リンパ球が乳児に見られる非常に高いレベルまで適切に増殖しないという追加の問題が示されました。 この白血病のリスクを軽減または排除し、場合によっては 13 のパフォーマンスを十分に高めて高齢の XSCID 患者に利益をもたらすために、安全性とパフォーマンスの特徴が改善されたレンチベクターを生成しました。 すべてのウイルス転写要素を欠いている自己不活性化 (SIN) レンチウイルスベクターを生成しました。これは、コドン最適化 yc cDNA を発現する短い形式のヒト伸長因子 1a (EF1a) 内部プロモーターを含みます。また、ニワトリ HS4 (オメガ) グロビン遺伝子座からの 400 塩基対の絶縁体フラグメントのフランキング コピーを持ち、フランキング細胞遺伝子に対する望ましくない影響からさらに保護します。 私たち自身の研究所および他の研究所からの前臨床データは、私たちの SIN レンチウイルスベクターが、一般的に細胞癌遺伝子、特に LMO2 (遺伝子導入関連白血病のほとんどの症例の原因となる遺伝子) を活性化する傾向が著しく低いという仮説を支持しています。 さらに、CL20-4i-EF1a-hyc-OPT と命名された当社のベクターは、ヒトリンパ球細胞株で yc 発現とシグナル伝達を再構成する活性を確立し、XSCID マウスとイヌの治療において高レベルの in vivo 有効性を達成しました。 また、臨床レンチウイルスベクターの効率的かつ安全な高力価産生を可能にする新しい安定生産細胞株を確立し、この臨床試験の実施を大いに促進しました。

部分的にハプロ同一のドナーが移植されているか、ハプロ同一のドナー移植を何度も試みたにもかかわらず移植に失敗した XSCID の高齢患者の治療における我々の以前の経験に基づいて、自家遺伝子修正 CD34 幹細胞の移植には重大な障壁があるように思われます。十分な数の遺伝子修正された自己リンパ球の産生の失敗。 この研究の対象となる患者は、ドナーリンパ球、または以前の一倍体HSC移植の不十分な生着と機能に役割を果たした可能性のある自分の部分的に機能するまたは自己のリンパ球のいずれかから、ある程度のリンパ球免疫を持っている可能性があります。 さらに、一部の患者は、以前の HSC 移植の結果として、移植片対宿主病を患っている可能性もあります。 これらの XSCID 患者の生着に対するこれらの障壁に対処する際に、中程度の用量 (~6 mg/kg) のブスルファンで前処理して、自己遺伝子修正された HSC の骨髄にスペースまたはニッチを作成します。

最大 23 人の XSCID 患者の治療を計画しており、すべての患者が同一のコンディショニング、遺伝子導入治療、およびフォローアップ評価を受けます。 アフェレーシスによって採取された動員された末梢血幹細胞は、この研究のための HSC の最初の選択源になりますが、何らかの理由でこの方法では十分な HSC を提供できない患者 (例: 不十分な動員、非効率的な HSC のアフェレーシス分離、またはアフェレーシスに必要な不十分な中央アクセスなど) では、骨髄採取によって HSC が収集されます。 NIH では、患者は、現在 IRB が承認した別個の幹細胞収集プロトコル (NIH プロトコル 94-I-0073; H. Malech, PI) に基づいて以前に収集された自己 CD34+ HSC を使用するか、このプロトコルに基づいてアフェレーシスを介して収集された自己 CD34+ HSC を使用できます。 . このプロトコルに登録された患者は、体重 1 キログラムあたり少なくとも 3 x 106 個の自家 CD34 + HSC (動員された周辺細胞から選択の方法としての血液幹細胞アフェレーシス収集、および/または骨髄採取による)遺伝子導入形質導入に利用できます。

患者は、免疫機能の実験室および臨床測定の両方の治療前評価を受けます。 自己ＣＤ３４＋ＨＳＣは、ＶＳＶ－Ｇ偽型ＣＬ２０－４ｉ－ＥＦ１ａ－ｈｙｃ－ＯＰＴレンチベクターを用いてｅｘ ｖｉｖｏで形質導入される。 すべての患者は、プロトコル 0 日目に静脈内投与された洗浄形質導入細胞の単回静脈内注入を受けます。 6 mg/kg 体重) は、遺伝子修正された自己 CD34+HSC の生着を促進するためのコンディショニングとして使用されます。 6日目、5日目、4日目、1日目、2日目、3日目に、患者は60 mg / kg /日でケラチノサイト成長因子（パリフェルミン）の注入を受けます。 この用量およびスケジュールでのパリフェルミンは、ブスルファンを使用するものを含むコンディショニング レジメン後の粘膜炎を軽減または予防するために FDA の承認を受けています。 コンディショニングおよび遺伝子導入治療に続いて、被験者は血球減少症の任意の期間を通じてサポートされ、遺伝子導入治療の安全性と有効性が監視されます。 有効性に関する初期の証拠は、機能的なycを有する自家形質導入Tリンパ球の循環における出現および拡大、および治療後1年でのこれらのパラメーターの中間評価における免疫機能の実験室測定の改善によって定義されます。 治療後 2 年での有効性のエンドポイントの証拠には、2 年の時点で測定されたこれらの同じ実験室パラメーターに加えて、臨床的利益の証拠が含まれます。 安全性の証拠は、ベクターマーキングの多クローン性の維持、造血系統における支配的な遺伝子マーク付きクローンの出現の欠如、および遺伝子導入に起因する血液異形成または白血病または他の癌の発生がないことに焦点を当てます。 有効性と安全性のすべての実験室および臨床測定の主要な研究エンドポイントは、遺伝子導入治療の2年後に発生します。 ただし、有効性に関するデータ収集は、エンドポイント分析に至るまでの 2 年間に頻繁に行われ、長期的な安全性と有効性の評価は、遺伝子導入治療に関する FDA ガイダンスによって推奨される長期フォローアップの間、間隔を置いて継続されます。研究。