Infecciones genitourinarias maternas y resultados perinatales adversos (MIST)

Carga de Infecciones del Tracto Genitourinario Materno: Las infecciones del tracto genital y urinario (GU) pueden deberse a patógenos endógenos o de transmisión sexual, y se estima que afectan hasta el 41% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo, aunque existe una amplia variedad regional, nacional y variación específica de la población (Cuadro 1). Sin embargo, estas estimaciones pueden subestimar la carga en los países en desarrollo, ya que entre el 60 y el 80 % de las infecciones GU son asintomáticas en mujeres embarazadas [1] y, además, muchas mujeres nunca reciben la atención médica adecuada en entornos de escasos recursos.

Se han realizado varios estudios epidemiológicos en Bangladesh que informan la prevalencia de infecciones GU en diferentes poblaciones [2-15]. Las infecciones del tracto genital, en particular las infecciones de transmisión sexual, son comunes entre las poblaciones urbanas y de alto riesgo, es decir, las trabajadoras sexuales comerciales. En las zonas rurales de Bangladesh, la carga de enfermedades asociadas con la vaginosis bacteriana (VB) (5,9-18,9 %) [3, 4] y la bacteriuria asintomática (12%) son elevados [12]. En áreas urbanas, principalmente en Dhaka, la prevalencia de VB es más alta; un estudio informó una prevalencia del 28% [8]. No hay datos conocidos sobre la prevalencia de la flora vaginal intermedia en Bangladesh. La prevalencia de infecciones de transmisión sexual, incluidas la gonorrea, la clamidia, la tricomona y la sífilis, es alta entre las poblaciones urbanas de alto riesgo de Bangladesh, pero generalmente baja en las zonas rurales. Teniendo en cuenta estos datos de prevalencia, postulamos que entre las mujeres embarazadas del distrito rural de Sylhet en Bangladesh, la VB y la UTI son las infecciones GU más frecuentes.

Justificación para la detección y el tratamiento de mujeres asintomáticas La justificación para tratar la vaginosis bacteriana asintomática (puntuación de Nugent 7-10) y la flora intermedia asintomática (puntuación de Nugent 4-6) se basa en datos: 1) que muestran su asociación con resultados adversos del embarazo[38], y 2) varios ensayos prometedores que muestran que el tratamiento puede reducir el parto prematuro[39, 40]. Hasta el 84% de los casos de vaginosis bacteriana son asintomáticos [23]. En un metanálisis de 32 estudios en países desarrollados y en desarrollo realizado por Leitich et al., la VB asintomática (puntuación de Nugent 7-10) se asoció con un riesgo 6,32 veces mayor de aborto espontáneo tardío (95 % IC 3,65-10,94) y 2,16 veces (IC 95% 1,56-3,00) mayor riesgo de parto prematuro. La asociación con el parto prematuro fue mayor cuando la VB se detectó al inicio del embarazo (<16 semanas, OR 2,97, IC del 95 % 1,48-5,98)[38]. Entre las mujeres con antecedentes de parto prematuro, Hauth y sus colegas encontraron que la detección y el tratamiento de la VB asintomática (puntuación de Nugent de 7 a 10) con metronidazol y eritromicina a las 22 semanas de gestación redujeron significativamente la incidencia de parto prematuro del 46 % en el grupo de placebo al 31% en el grupo de tratamiento [41]. En el ensayo multicéntrico de VB del NICHD, 1953 mujeres con VB asintomática de entre 16 y 24 semanas de gestación se asignaron al azar para recibir dos dosis de metronidazol (2 g) o placebo; sin embargo, el tratamiento no afectó significativamente el parto prematuro ni otros resultados perinatales adversos [42].

La flora vaginal intermedia (puntuación de Nugent 4-6) es una condición heterogénea que también se ha asociado con un riesgo elevado de parto prematuro e infecciones neonatales [43-46]. La flora vaginal intermedia comprende el 15 % de toda la flora vaginal anormal (puntuación de Nugent >=4) [39]. En un ensayo reciente, Ugwumadu et al. informaron que la detección temprana (12-22 semanas de gestación) y el tratamiento de la flora vaginal anormal (puntuación de Nugent >4) con 5 días de clindamicina oral dieron como resultado una reducción significativa en la tasa de partos prematuros espontáneos (12 % en placebo frente a 5 % en el grupo de tratamiento) y aborto espontáneo tardío (13-24 semanas; 4 % en placebo frente a 1 % en el grupo de tratamiento) [39]. De manera similar, Lamont et al informaron que el tratamiento temprano (13-20 semanas) de la flora vaginal anormal (puntuación de Nugent> 4) con clindamicina intravaginal redujo la incidencia de parto prematuro en un 60% [40]. Las posibles explicaciones para el efecto del tratamiento en los 2 ensayos posteriores pueden incluir: 1) el momento más temprano del tratamiento, antes de que las membranas amnióticas sellen el útero a las 20 semanas [47], lo que puede prevenir la ascensión temprana de bacterias a la cavidad intrauterina; 2) elección de antibiótico: curso de 5-7 días de clindamicina, que tiene mayor actividad contra Mobiluncus y especies atípicas de Mycoplasma frente a 2 días de metronidazol [26]; y 3) tratamiento de la flora vaginal anormal en Ugwumadu et al y Lamont et al, frente al tratamiento de la VB solo en el ensayo del NICHD. Un metanálisis de Cochrane concluyó que el riesgo de parto prematuro se redujo significativamente con el tratamiento de la flora vaginal anormal (puntuación de Nugent >4) (2 ensayos, 894 mujeres; OR 0,51, IC del 95 % 0,32-0,81). Por lo tanto, en entornos de bajos recursos, como en las zonas rurales de Bangladesh, donde prevalecen tanto la VB como el parto prematuro, el tratamiento de la flora vaginal anormal en el embarazo temprano puede ser prometedor para reducir la incidencia de parto prematuro, y una evaluación en la comunidad bien realizada. Se necesitan ensayos aleatorios basados ​​en