Moderens genitourinære infektioner og uønskede perinatale resultater (MIST)

Byrde af maternal genitourinary tract infektioner: Genitale og urinvejsinfektioner (GU) kan skyldes endogene eller seksuelt overførte patogener og anslås at påvirke op til 41 % af kvinder i den fødedygtige alder globalt, selv om der er store regionale, lande og populationsspecifik variation (tabel 1). Disse estimater kan dog undervurdere byrden i udviklingslande, da 60-80% af GU-infektioner er asymptomatiske hos gravide kvinder [1], og desuden modtager mange kvinder aldrig passende medicinsk behandling i ressourcefattige omgivelser.

Adskillige epidemiologiske undersøgelser er blevet udført i Bangladesh, der rapporterer forekomsten af ​​GU-infektioner i forskellige populationer [2-15]. Infektioner i kønsorganerne, især seksuelt overførte infektioner, er almindelige blandt by- og højrisikopopulationer, dvs. kommercielle sexarbejdere. I landdistrikterne i Bangladesh er byrden af ​​sygdomme forbundet med bakteriel vaginose (BV) (5,9-18,9 %) [3, 4] og asymptomatisk bakteriuri (12%) er høje [12]. I byområder, for det meste Dhaka, er forekomsten af ​​BV højere; et studie rapporterede en prævalens på 28 % [8]. Der er ingen kendte data om forekomsten af ​​mellemliggende vaginal flora i Bangladesh. Forekomsten af ​​seksuelt overførte infektioner, herunder gonoré, klamydia, trichomonas og syfilis, er høj blandt højrisiko bybefolkninger i Bangladesh, men generelt lav i landdistrikterne. På baggrund af disse prævalensdata postulerer vi, at blandt gravide kvinder i Sylhet-distriktet i Bangladesh er BV og UTI de mest udbredte GU-infektioner.

Begrundelse for screening og behandling af asymptomatiske kvinder Begrundelsen for behandling af asymptomatisk bakteriel vaginose (Nugent score 7-10) og asymptomatisk intermediær flora (Nugent score 4-6) er baseret på data: 1) der viser deres sammenhæng med uønskede graviditetsresultater[38], og 2) adskillige lovende forsøg, der viser, at behandling kan reducere for tidlig fødsel[39, 40]. Op til 84 % af tilfældene af bakteriel vaginose er asymptomatiske [23]. I en meta-analyse af 32 undersøgelser i udviklede lande og udviklingslande af Leitich et al, var asymptomatisk BV (Nugent score 7-10) forbundet med en 6,32 gange forhøjet risiko for sen abort (95 % CI 3,65-10,94) og 2,16 gange (95 % CI 1,56-3,00) øget risiko for for tidlig fødsel. Sammenhængen med for tidlig fødsel var højere, da BV blev påvist tidligt i graviditeten (<16 uger, OR 2,97, 95 % CI 1,48-5,98)[38]. Blandt kvinder med tidligere præterm fødsel fandt Hauth og kolleger, at screening og behandling af asymptomatisk BV (Nugent score 7-10) med metronidazol og erythromycin ved 22 ugers svangerskab signifikant reducerede forekomsten af ​​præterm fødsel fra 46 % i placebogruppen. til 31 % i behandlingsgruppen [41]. I multicenter NICHD BV forsøget blev 1953 kvinder med asymptomatisk BV mellem 16-24 ugers graviditet randomiseret til at modtage to doser metronidazol (2g) eller placebo; behandling påvirkede imidlertid ikke præterm fødsel eller andre ugunstige perinatale udfald signifikant [42].

Mellemliggende vaginal flora (Nugent score 4-6) er en heterogen tilstand, som også er blevet forbundet med forhøjet risiko for for tidlig fødsel og neonatale infektioner [43-46]. Mellemliggende vaginal flora udgør 15 % af al unormal vaginal flora (Nugent score >=4) [39]. I et nyligt forsøg rapporterede Ugwumadu et al., at tidlig (12-22 ugers graviditet) screening og behandling for unormal vaginal flora (Nugent-score >4) med 5 dages oral clindamycin resulterede i en signifikant reduktion i spontan præmatur fødselsrate (12 % i placebo vs. 5 % i behandlingsgruppen) og sen abort (13-24 uger; 4 % i placebo vs. 1 % i behandlingsgruppen) [39]. Tilsvarende rapporterede Lamont et al, at tidlig (13-20 uger) behandling af unormal vaginal flora (Nugent-score >4) med intravaginalt clindamycin reducerede forekomsten af ​​for tidlig fødsel med 60 % [40]. Potentielle forklaringer på behandlingseffekten i de 2 senere forsøg kan omfatte: 1) det tidligere tidspunkt for behandling, før fosterhinderne forsegler livmoderen ved 20 uger [47], hvilket således kan forhindre tidlig opstigning af bakterier i det intrauterine hulrum; 2) antibiotikavalg: 5-7 dages forløb med clindamycin, som har større aktivitet mod Mobiluncus og atypiske Mycoplasma-arter i forhold til 2 dages metronidazol [26]; og 3) behandling af unormal vaginal flora i Ugwumadu et al. og Lamont et al. vs. behandling af BV kun i NICHD-forsøget. En Cochrane-metaanalyse konkluderede, at risikoen for for tidlig fødsel blev signifikant reduceret ved behandling af unormal vaginal flora (Nugent-score >4) (2 forsøg, 894 kvinder; ELLER 0,51, 95 % CI 0,32-0,81). Således kan behandling af unormal vaginal flora tidligt i graviditeten være lovende i forhold til at reducere forekomsten af ​​for tidlig fødsel og en evaluering i velgennemførte samfunds- baserede randomiserede forsøg er nødvendige.