Genitourinární infekce matky a nepříznivé perinatální následky (MIST)

Zátěž infekcí pohlavních a močových cest matky: Infekce pohlavních a močových cest (GU) mohou být způsobeny endogenními nebo sexuálně přenosnými patogeny a odhaduje se, že celosvětově postihují až 41 % žen v reprodukčním věku, i když existuje široká škála regionů, zemí a populační specifická variace (tabulka 1). Tyto odhady však mohou podceňovat zátěž v rozvojových zemích, protože 60–80 % infekcí GU je u těhotných žen asymptomatických [1], a navíc mnoha ženám se nikdy nedostane odpovídající lékařské péče v prostředí s nedostatkem zdrojů.

V Bangladéši bylo provedeno několik epidemiologických studií popisujících prevalenci infekcí GU v různých populacích [2–15]. Infekce genitálního traktu, zejména sexuálně přenosné infekce, jsou běžné u městské a vysoce rizikové populace, tj. u komerčních sexuálních pracovníků. Na venkově v Bangladéši zátěž nemocí souvisejících s bakteriální vaginózou (BV) (5,9–18,9 %) [3, 4] a asymptomatická bakturie (12 %) jsou vysoké [12]. V městských oblastech, většinou v Dháce, je prevalence BV vyšší; jedna studie uvádí prevalenci 28 % [8]. Nejsou známy žádné údaje o prevalenci intermediární vaginální flóry v Bangladéši. Prevalence sexuálně přenosných infekcí včetně kapavky, chlamydií, trichomonas a syfilis je vysoká mezi vysoce rizikovou městskou populací Bangladéše, ale obecně nízká ve venkovských oblastech. Vzhledem k těmto údajům o prevalenci předpokládáme, že mezi těhotnými ženami ve venkovském okrese Sylhet v Bangladéši jsou BV a UTI nejčastějšími infekcemi GU.

Odůvodnění pro screening a léčbu asymptomatických žen Odůvodnění pro léčbu asymptomatické bakteriální vaginózy (Nugent skóre 7–10) a asymptomatické intermediární flóry (Nugent skóre 4–6) je založeno na údajích: 1) ukazujících jejich souvislost s nepříznivými výsledky těhotenství[38], a 2) několik slibných studií ukazujících, že léčba může snížit předčasný porod [39, 40]. Až 84 % případů bakteriální vaginózy je asymptomatických [23]. V metaanalýze 32 studií v rozvinutých a rozvojových zemích provedené Leitichem et al byla asymptomatická BV (Nugent skóre 7-10) spojena s 6,32krát zvýšeným rizikem pozdního potratu (95% CI 3,65-10,94). a 2,16krát (95% CI 1,56-3,00) zvýšené riziko předčasného porodu. Souvislost s předčasným porodem byla vyšší, když byla BV detekována v časném těhotenství (<16 týdnů, OR 2,97, 95% CI 1,48–5,98)[38]. U žen s předchozí anamnézou předčasného porodu Hauth a kolegové zjistili, že screening a léčba asymptomatické BV (Nugent skóre 7-10) metronidazolem a erythromycinem ve 22. týdnu těhotenství významně snížily výskyt předčasného porodu ze 46 % ve skupině s placebem. na 31 % v léčebné skupině [41]. V multicentrické studii NICHD BV bylo 1953 žen s asymptomatickou BV mezi 16.–24. týdnem těhotenství randomizováno k podávání dvou dávek metronidazolu (2g) nebo placeba; léčba však významně neovlivnila předčasný porod ani jiné nepříznivé perinatální výsledky [42].

Intermediate vaginální flóra (Nugent skóre 4–6) je heterogenní stav, který je také spojen se zvýšeným rizikem předčasného porodu a neonatálních infekcí [43–46]. Intermediální vaginální flóra zahrnuje 15 % veškeré abnormální vaginální flóry (Nugent skóre >=4) [39]. V nedávné studii Ugwumadu et al uvedli, že časný (12-22 týdnů gestace) screening a léčba abnormální vaginální flóry (Nugent skóre >4) pětidenním perorálním klindamycinem vedly k významnému snížení spontánní předčasné porodnosti (12 % u placeba vs. 5 % v léčebné skupině) a pozdního potratu (13–24 týdnů; 4 % u placeba vs. 1 % v léčebné skupině) [39]. Podobně Lamont et al uvedli, že časná (13–20 týdnů) léčba abnormální vaginální flóry (Nugent skóre >4) intravaginálním klindamycinem snížila výskyt předčasných porodů o 60 % [40]. Potenciální vysvětlení léčebného účinku ve 2 pozdějších studiích může zahrnovat: 1) dřívější načasování léčby před uzavřením amniotických membrán dělohy ve 20. týdnu [47], což může zabránit časnému vzestupu bakterií do nitroděložní dutiny; 2) volba antibiotik: 5-7denní kúra klindamycinu, který má větší aktivitu proti Mobiluncus a atypickým druhům Mycoplasma oproti 2dennímu metronidazolu [26]; a 3) léčba abnormální vaginální flóry v Ugwumadu et al a Lamont et al, vs. léčba BV pouze ve studii NICHD. Cochranova metaanalýza dospěla k závěru, že riziko předčasného porodu bylo významně sníženo léčbou abnormální vaginální flóry (Nugent skóre >4) (2 studie, 894 žen; OR 0,51, 95% CI 0,32-0,81). V prostředí s nízkými zdroji, jako je venkov v Bangladéši, kde převládá BV i předčasný porod, může být léčba abnormální vaginální flóry v časném těhotenství příslibem ve snížení výskytu předčasného porodu a hodnocení v dobře vedené komunitě- jsou zapotřebí randomizované studie.