Infezioni genitourinarie materne ed esiti avversi perinatali (MIST)

Peso delle infezioni del tratto genito-urinario materno: le infezioni del tratto genitale e urinario (GU) possono essere dovute a patogeni endogeni o sessualmente trasmessi e si stima che colpiscano fino al 41% delle donne in età riproduttiva a livello globale, sebbene vi sia un'ampia variazione specifica della popolazione (Tabella 1). Queste stime, tuttavia, potrebbero sottostimare l'onere nei paesi in via di sviluppo, poiché il 60-80% delle infezioni GU sono asintomatiche nelle donne in gravidanza [1], e inoltre molte donne non ricevono mai cure mediche adeguate in contesti poveri di risorse.

Diversi studi epidemiologici sono stati condotti in Bangladesh riportando la prevalenza delle infezioni GU in diverse popolazioni [2-15]. Le infezioni del tratto genitale, in particolare le infezioni sessualmente trasmesse, sono comuni tra le popolazioni urbane e ad alto rischio, ad esempio le lavoratrici del sesso. Nel Bangladesh rurale, il carico di malattie associate alla vaginosi batterica (BV) (5,9-18,9%) [3, 4] e la batteriuria asintomatica (12%) sono elevate [12]. Nelle aree urbane, soprattutto Dhaka, la prevalenza di BV è maggiore; uno studio ha riportato una prevalenza del 28% [8]. Non ci sono dati noti sulla prevalenza della flora vaginale intermedia in Bangladesh. La prevalenza di infezioni trasmesse sessualmente tra cui gonorrea, clamidia, trichomonas e sifilide è elevata tra le popolazioni urbane ad alto rischio del Bangladesh, ma generalmente bassa nelle aree rurali. Alla luce di questi dati sulla prevalenza, postuliamo che tra le donne incinte del distretto rurale di Sylhet in Bangladesh, BV e UTI siano le infezioni GU più diffuse.

Razionale per lo screening e il trattamento delle donne asintomatiche Il razionale per il trattamento della vaginosi batterica asintomatica (punteggio Nugent 7-10) e della flora intermedia asintomatica (punteggio Nugent 4-6) si basa su dati: 1) che mostrano la loro associazione con esiti avversi della gravidanza[38], e 2) numerosi studi promettenti che dimostrano che il trattamento può ridurre la nascita pretermine[39, 40]. Fino all'84% dei casi di vaginosi batterica sono asintomatici [23]. In una meta-analisi di 32 studi nei paesi sviluppati e in via di sviluppo di Leitich et al, la BV asintomatica (punteggio Nugent 7-10) è stata associata a un rischio 6,32 volte più elevato di aborto spontaneo tardivo (95% CI 3,65-10,94) e 2,16 volte (IC 95% 1,56-3,00) aumentato rischio di parto pretermine. L'associazione con la nascita pretermine era maggiore quando la BV veniva rilevata all'inizio della gravidanza (<16 settimane, OR 2,97, 95% CI 1,48-5,98)[38]. Tra le donne con una precedente storia di parto pretermine, Hauth e colleghi hanno scoperto che lo screening e il trattamento della BV asintomatica (punteggio Nugent 7-10) con metronidazolo ed eritromicina a 22 settimane di gestazione hanno ridotto significativamente l'incidenza di parto pretermine dal 46% nel gruppo placebo. al 31% nel gruppo di trattamento [41]. Nello studio multicentrico NICHD BV, 1953 donne con BV asintomatica tra le 16 e le 24 settimane di gestazione sono state randomizzate a ricevere due dosi di metronidazolo (2 g) o placebo; tuttavia, il trattamento non ha influenzato in modo significativo il parto pretermine o altri esiti avversi perinatali [42].

La flora vaginale intermedia (punteggio Nugent 4-6) è una condizione eterogenea che è stata anche associata a un rischio elevato di parto pretermine e infezioni neonatali [43-46]. La flora vaginale intermedia comprende il 15% di tutta la flora vaginale anomala (punteggio Nugent >=4) [39]. In un recente studio, Ugwumadu et al hanno riportato che lo screening precoce (12-22 settimane di gestazione) e il trattamento per la flora vaginale anomala (punteggio Nugent >4) con 5 giorni di clindamicina orale hanno portato a una significativa riduzione del tasso di nascite premature spontanee (12 % con placebo vs. 5% nel gruppo di trattamento) e aborto tardivo (13-24 settimane; 4% con placebo vs. 1% nel gruppo di trattamento) [39]. Allo stesso modo, Lamont et al hanno riferito che il trattamento precoce (13-20 settimane) della flora vaginale anomala (punteggio Nugent >4) con clindamicina intravaginale ha ridotto l'incidenza di parto pretermine del 60% [40]. Potenziali spiegazioni per l'effetto del trattamento nei 2 studi successivi possono includere: 1) i tempi precedenti del trattamento, prima che le membrane amniotiche chiudano l'utero a 20 settimane [47], che possono quindi impedire l'ascensione precoce dei batteri nella cavità intrauterina; 2) scelta antibiotica: ciclo di 5-7 giorni di clindamicina, che ha una maggiore attività contro Mobiluncus e Mycoplasma atipico rispetto a 2 giorni di metronidazolo [26]; e 3) trattamento della flora vaginale anormale in Ugwumadu et al e Lamont et al, rispetto al trattamento della BV solo nello studio NICHD. Una meta-analisi Cochrane ha concluso che il rischio di parto pretermine era significativamente ridotto dal trattamento della flora vaginale anomala (punteggio Nugent >4) (2 studi, 894 donne; OR 0,51, IC 95% 0,32-0,81). Pertanto, in contesti con poche risorse come nel Bangladesh rurale, dove prevalgono sia la BV che la nascita pretermine, il trattamento della flora vaginale anormale all'inizio della gravidanza può essere promettente nel ridurre l'incidenza della nascita pretermine e una valutazione in comunità ben condotta- sono necessari studi randomizzati basati.