Zakażenia układu moczowo-płciowego matki i niekorzystne wyniki okołoporodowe (MIST)

Obciążenie matczynymi zakażeniami układu moczowo-płciowego: Zakażenia narządów płciowych i dróg moczowych (GU) mogą być spowodowane endogennymi lub przenoszonymi drogą płciową patogenami i szacuje się, że dotykają do 41% kobiet w wieku rozrodczym na całym świecie, chociaż istnieje szeroki regionalny, krajowy i zmienność specyficzna dla populacji (Tabela 1). Szacunki te mogą jednak zaniżać obciążenie w krajach rozwijających się, ponieważ 60-80% zakażeń przewodu pokarmowego u kobiet w ciąży przebiega bezobjawowo [1], a ponadto wiele kobiet nigdy nie otrzymuje odpowiedniej opieki medycznej w warunkach ubogich w zasoby.

W Bangladeszu przeprowadzono kilka badań epidemiologicznych, w których opisano częstość występowania zakażeń przewodu pokarmowego w różnych populacjach [2-15]. Infekcje dróg rodnych, w szczególności infekcje przenoszone drogą płciową, są powszechne wśród populacji miejskich i populacji wysokiego ryzyka, tj. osób świadczących usługi seksualne w celach komercyjnych. Na obszarach wiejskich Bangladeszu obciążenie chorobami związanymi z bakteryjnym zapaleniem pochwy (BV) (5,9-18,9%) [3, 4] i bezobjawowa baktiuria (12%) są wysokie [12]. Na obszarach miejskich, głównie w Dhace, częstość występowania BV jest wyższa; jedno badanie wykazało częstość występowania na poziomie 28% [8]. Nie są znane dane dotyczące występowania pośredniej flory pochwy w Bangladeszu. Częstość występowania zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym rzeżączki, chlamydii, rzęsistków i kiły, jest wysoka wśród populacji miejskich wysokiego ryzyka w Bangladeszu, ale ogólnie niska na obszarach wiejskich. Biorąc pod uwagę te dane dotyczące rozpowszechnienia, postulujemy, że wśród kobiet w ciąży z wiejskiego dystryktu Sylhet w Bangladeszu BV i UTI są najbardziej rozpowszechnionymi infekcjami GU.

Przesłanki do badań przesiewowych i leczenia kobiet bezobjawowych Przesłanki do leczenia bezobjawowego bakteryjnego zapalenia pochwy (7-10 punktów w skali Nugenta) i bezobjawowej flory pośredniej (4-6 punktów w skali Nugenta) opierają się na danych: 1) pokazujących ich związek z niepożądanymi ciążami [38], oraz 2) kilka obiecujących badań wykazujących, że leczenie może zmniejszyć poród przedwczesny [39, 40]. Do 84% przypadków bakteryjnego zapalenia pochwy przebiega bezobjawowo [23]. W metaanalizie 32 badań przeprowadzonych w krajach rozwiniętych i rozwijających się, przeprowadzonej przez Leiticha i wsp., bezobjawowa BV (punktacja Nugenta 7-10) była związana z 6,32-krotnie zwiększonym ryzykiem późnego poronienia (95% CI 3,65-10,94). i 2,16 razy (95% CI 1,56-3,00) zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego. Związek z porodem przedwczesnym był wyższy, gdy BV wykryto we wczesnej ciąży (<16 tygodni, OR 2,97, 95% CI 1,48-5,98) [38]. Wśród kobiet z wcześniejszym porodem przedwczesnym Hauth i współpracownicy odkryli, że badania przesiewowe i leczenie bezobjawowej BV (7-10 punktów Nugenta) za pomocą metronidazolu i erytromycyny w 22. tygodniu ciąży znacznie zmniejszyło częstość porodów przedwczesnych z 46% w grupie placebo do 31% w grupie leczonej [41]. W wieloośrodkowym badaniu NICHD BV 1953 kobiety z bezobjawową BV między 16 a 24 tygodniem ciąży zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej dwie dawki metronidazolu (2 g) lub placebo; leczenie nie wpłynęło jednak znacząco na poród przedwczesny ani na inne niekorzystne wyniki okołoporodowe [42].

Pośrednia flora pochwy (w skali Nugenta 4-6) jest stanem niejednorodnym, który wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego i infekcji noworodków [43-46]. Pośrednia flora pochwy stanowi 15% całej nieprawidłowej flory pochwy (skala Nugenta >=4) [39]. W niedawnym badaniu Ugwumadu i wsp. donieśli, że wczesne (12-22 tygodnie ciąży) badanie przesiewowe i leczenie nieprawidłowej flory pochwy (wynik Nugenta >4) za pomocą doustnej klindamycyny przez 5 dni skutkowało znacznym zmniejszeniem częstości spontanicznych porodów przedwczesnych (12 % w grupie placebo vs. 5% w grupie leczonej) oraz późne poronienie (13-24 tyg.; 4% w grupie placebo vs. 1% w grupie leczonej) [39]. Podobnie Lamont i wsp. stwierdzili, że wczesne (13-20 tyg.) leczenie nieprawidłowej flory pochwy (>4 punkty w skali Nugenta) za pomocą dopochwowej klindamycyny zmniejszyło częstość porodów przedwczesnych o 60% [40]. Potencjalne wyjaśnienia efektu leczenia w 2 późniejszych badaniach mogą obejmować: 1) wcześniejszy czas leczenia, przed uszczelnieniem błony owodniowej macicy w 20. tygodniu [47], co może w ten sposób uniemożliwić wczesne wstąpienie bakterii do jamy macicy; 2) wybór antybiotyku: 5-7 dniowa kuracja klindamycyną, która wykazuje większą aktywność przeciwko Mobiluncus i atypowym gatunkom Mycoplasma niż 2 dni metronidazolu [26]; oraz 3) leczenie nieprawidłowej flory pochwy u Ugwumadu i wsp. oraz Lamonta i wsp. w porównaniu z leczeniem BV tylko w badaniu NICHD. Metaanaliza Cochrane wykazała, że ​​leczenie nieprawidłowej flory pochwy zmniejszyło ryzyko porodu przedwczesnego (wynik Nugenta >4) (2 badania, 894 kobiet; OR 0,51; 95% CI 0,32-0,81). Tak więc w środowiskach o niskich zasobach, takich jak wiejskie Bangladesz, gdzie przeważa zarówno BV, jak i poród przedwczesny, leczenie nieprawidłowej flory pochwy we wczesnej ciąży może być obiecujące w zmniejszeniu częstości porodów przedwczesnych, a ocena w dobrze przeprowadzonej społeczności potrzebne są badania z randomizacją.