Infecções geniturinárias maternas e resultados perinatais adversos (MIST)

Carga de infecções do trato geniturinário materno: as infecções genitais e do trato urinário (GU) podem ser causadas por patógenos endógenos ou sexualmente transmissíveis e estima-se que afetem até 41% das mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo, embora haja ampla prevalência regional, nacional e variação específica da população (Tabela 1). Essas estimativas, no entanto, podem subestimar a carga nos países em desenvolvimento, pois 60-80% das infecções por GU são assintomáticas em mulheres grávidas [1] e, além disso, muitas mulheres nunca recebem cuidados médicos adequados em locais com poucos recursos.

Vários estudos epidemiológicos foram realizados em Bangladesh relatando a prevalência de infecções por GU em diferentes populações [2-15]. Infecções do trato genital, particularmente infecções sexualmente transmissíveis, são comuns entre populações urbanas e de alto risco, ou seja, profissionais do sexo. Na área rural de Bangladesh, a carga de doenças associadas à vaginose bacteriana (VB) (5,9-18,9%) [3, 4] e bactiúria assintomática (12%) são elevados [12]. Nas áreas urbanas, principalmente Dhaka, a prevalência de VB é maior; um estudo relatou uma prevalência de 28% [8]. Não há dados conhecidos sobre a prevalência da flora vaginal intermediária em Bangladesh. A prevalência de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo gonorréia, clamídia, tricomonas e sífilis, é alta entre as populações urbanas de alto risco de Bangladesh, mas geralmente baixa nas áreas rurais. Dados esses dados de prevalência, postulamos que entre as mulheres grávidas do distrito rural de Sylhet em Bangladesh, VB e ITU são as infecções por GU mais prevalentes.

Justificativa para triagem e tratamento de mulheres assintomáticas A justificativa para o tratamento de vaginose bacteriana assintomática (pontuação de Nugent 7-10) e flora intermediária assintomática (pontuação de Nugent 4-6) é baseada em dados: 1) mostrando sua associação com resultados adversos da gravidez[38], e 2) vários estudos promissores mostrando que o tratamento pode reduzir o nascimento prematuro [39, 40]. Até 84% dos casos de vaginose bacteriana são assintomáticos [23]. Em uma metanálise de 32 estudos em países desenvolvidos e em desenvolvimento por Leitich et al, a VB assintomática (escore de Nugent 7-10) foi associada a um risco 6,32 vezes maior de aborto tardio (95% CI 3,65-10,94) e 2,16 vezes (95% CI 1,56-3,00) maior risco de parto prematuro. A associação com parto prematuro foi maior quando a VB foi detectada no início da gravidez (<16 semanas, OR 2,97, IC 95% 1,48-5,98)[38]. Entre as mulheres com história prévia de parto prematuro, Hauth e colegas descobriram que a triagem e o tratamento da VB assintomática (pontuação de Nugent 7-10) com metronidazol e eritromicina na 22ª semana de gestação reduziram significativamente a incidência de parto prematuro de 46% no grupo placebo para 31% no grupo de tratamento [41]. No estudo multicêntrico NICHD BV, 1.953 mulheres com VB assintomática entre 16-24 semanas de gestação foram randomizadas para receber duas doses de metronidazol (2g) ou placebo; no entanto, o tratamento não afetou significativamente o parto prematuro ou outros resultados perinatais adversos [42].

A flora vaginal intermediária (Nugent escore 4-6) é uma condição heterogênea que também tem sido associada ao risco elevado de parto prematuro e infecções neonatais [43-46]. A flora vaginal intermediária compreende 15% de toda a flora vaginal anormal (escore de Nugent >=4) [39]. Em um estudo recente, Ugwumadu et al relataram que a triagem precoce (12-22 semanas de gestação) e tratamento para flora vaginal anormal (escore de Nugent > 4) com 5 dias de clindamicina oral resultou em uma redução significativa na taxa de parto prematuro espontâneo (12 % no placebo vs. 5% no grupo de tratamento) e aborto tardio (13-24 semanas; 4% no placebo vs. 1% no grupo de tratamento) [39]. Da mesma forma, Lamont et al relataram que o tratamento precoce (13-20 semanas) da flora vaginal anormal (escore de Nugent > 4) com clindamicina intravaginal reduziu a incidência de parto prematuro em 60% [40]. Explicações potenciais para o efeito do tratamento nos 2 ensaios posteriores podem incluir: 1) o início precoce do tratamento, antes das membranas amnióticas selarem o útero em 20 semanas [47], o que pode impedir a ascensão precoce de bactérias na cavidade intrauterina; 2) escolha do antibiótico: curso de 5-7 dias de clindamicina, que tem maior atividade contra Mobiluncus e espécies atípicas de Mycoplasma vs. 2 dias de metronidazol [26]; e 3) tratamento da flora vaginal anormal em Ugwumadu et al e Lamont et al, versus tratamento de BV apenas no estudo NICHD. Uma meta-análise Cochrane concluiu que o risco de parto prematuro foi significativamente reduzido pelo tratamento da flora vaginal anormal (pontuação de Nugent >4) (2 ensaios, 894 mulheres; OR 0,51, IC 95% 0,32-0,81). Assim, em locais de poucos recursos, como na zona rural de Bangladesh, onde tanto a VB quanto o parto prematuro são prevalentes, o tratamento da flora vaginal anormal no início da gravidez pode ser promissor na redução da incidência de parto prematuro, e uma avaliação bem conduzida na comunidade estudos randomizados baseados são necessários.