Oximetría cerebral y resultado perioperatorio en cirugía no cardiaca

Ha habido una serie de estudios que han examinado un vínculo entre las disminuciones intraoperatorias en rSO2 y el resultado perioperatorio adverso3-7. Estos estudios, la gran mayoría de los cuales se realizaron en el contexto de la cirugía cardíaca, sugieren que las disminuciones en rSO2 (detectadas por espectroscopia de infrarrojo cercano) pueden estar relacionadas con secuelas neurológicas y no neurológicas adversas. De manera interesante e importante, los estudios que examinan la desaturación cerebral en pacientes con cirugía no cardíaca (como los que se someten a cirugía abdominal mayor, endarterectomía carotídea, trasplante de hígado y resección pulmonar) también han descubierto un vínculo entre la desaturación cerebral y los resultados no neurológicos3,7. -12. Estos pequeños estudios han informado correlaciones preliminares entre las disminuciones de rSO2 y diversas complicaciones posoperatorias y estancias hospitalarias prolongadas. Estos estudios también han demostrado que los cambios en la rSO2 no se correlacionan con los cambios en los parámetros hemodinámicos tradicionales (presión arterial media (PAM) y frecuencia cardíaca).

Sin embargo, todos estos estudios adolecen de fallas similares. Por lo general, son de tamaño pequeño, tienen definiciones variables de lo que constituye un evento de desaturación cerebral y tienen complicaciones incompletas o mal definidas. También falta una explicación mecanicista de las desaturaciones cerebrales, ya que la saturación de oxígeno periférico suele permanecer cerca de lo normal.

Como resultado, surgen dos preguntas naturales en relación con esta investigación previa. En primer lugar, ¿son estas desaturaciones cerebrales causantes de los resultados adversos (incluidas las complicaciones no neurológicas) y, en segundo lugar, si se trataran estas desaturaciones (es decir, si se normalizara la oxigenación cerebral), mejoraría el resultado (es decir, o son las desaturaciones cerebrales simplemente un epifenómeno)? Numerosos estudios han demostrado la pobre correlación de los parámetros hemodinámicos tradicionales (como la presión arterial y la frecuencia cardíaca) con el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno13-17. Históricamente, en los campos de la anestesiología y la atención crítica, hemos centrado nuestros objetivos de monitorización y reanimación en las presiones de perfusión en lugar de los flujos de órganos. Descuidar el hecho de que los órganos requieren tanto flujo como presión ha llevado a una dependencia excesiva de las presiones vasculares normales (como las presiones de cuña arterial, venosa central y capilar pulmonar) como sustituto del flujo adecuado de los órganos18.

Es muy posible que monitorear la oxigenación cerebral y descubrir un vínculo entre la desaturación y los resultados no neurológicos pueda mostrar que el cerebro es un órgano índice para el monitoreo de la perfusión tisular. Es decir, dado que la perfusión de los órganos principales normalmente no se controla durante la anestesia, la oximetría cerebral es un medio excelente para controlar las disminuciones globales en el suministro de oxígeno a los tejidos. De acuerdo con esta hipótesis, en el ensayo de oximetría cerebral más grande hasta la fecha, Murkin y sus colegas descubrieron que la incidencia y la magnitud de las desaturaciones cerebrales estaban relacionadas con la morbilidad importante de órganos no neurológicos19.

Los investigadores también recolectarán muestras de sangre antes de la operación y 24 horas después de la operación para determinar si un panel de biomarcadores inflamatorios tiene la capacidad de predecir complicaciones postoperatorias.

Objetivo Primario: determinar la incidencia y severidad de la desaturación cerebral en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor vascular y abdominal

Objetivos secundarios:

1. Determinar los factores asociados a la aparición de desaturación cerebral
2. Determinar la relación entre la desaturación y el resultado perioperatorio adverso
3. Determinar si los niveles de un panel de biomarcadores inflamatorios se relacionan con la desaturación cerebral y las complicaciones postoperatorias.

Diseño del estudio: estudio observacional prospectivo Población: 200 pacientes consecutivos de alto riesgo sometidos a cirugía no cardiaca. Los pacientes de alto riesgo se definirán como mayores de 65 años sometidos a cirugía mayor no cardíaca, incluida la reparación de aneurisma aórtico abdominal, resección hepática mayor, resección colónica, pancreatoduodenectomía o esofagectomía.

Métodos: además de los monitores CAS estándar, todos los pacientes se someterán a una monitorización del gasto cardíaco por contorno de pulso y una monitorización de la saturación de oxígeno cerebral. La técnica anestésica quedará a criterio del anestesiólogo tratante. Durante el procedimiento, el anestesiólogo a cargo no conocerá los datos de rSO2.

Al igual que con estudios previos realizados en nuestra institución, se tomarán muestras de variables cardiorrespiratorias (como frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, diastólica y media, saturación de oxígeno cerebral y periférica, tensión de CO2 al final de la marea, concentración de gas anestésico al final de la marea e índice cardíaco). a una frecuencia de 60Hz. Los datos se obtendrán del monitor Philips Intellivue® (Philips Healthcare, Andover, MA), el monitor de CO mínimamente invasivo FloTrac/Vigileo® (Edwards Lifesciences, Orange County, CA) y el oxímetro cerebral ForeSight® (CasMED, Brantford CT) y procesado con el software TrendFace Solo® (IExcellence Software, Alemania). El muestreo de gases en sangre arterial se realizará cada 20 minutos. Otras variables intraoperatorias recopiladas incluirán la duración del caso, la pérdida de sangre, la dosis total de narcóticos, la dosis total de benzodiacepinas, el uso y la dosis de vasopresores y el uso de anestésicos locales neuroaxiales.

La definición de desaturación cerebral difiere entre estudios realizados previamente. Algunos han utilizado una disminución absoluta por debajo del 55 %, disminuciones definidas de forma variable a partir de la "línea de base" del paciente (ya sea respirando aire de la habitación u oxígeno al 100 %), el tiempo por debajo de un umbral de saturación cerebral específico o el área por debajo de un umbral de saturación cerebral específico (esta medida tiene en cuenta la duración y magnitud de una desaturación)3,5,21,22. Sobre la base de los datos intraoperatorios recopilados, los investigadores examinarán todas las definiciones de desaturación cerebral utilizadas actualmente y luego construirán curvas características operativas del receptor para determinar qué parámetro tiene la capacidad predictiva más alta para vincular la desaturación cerebral con el resultado perioperatorio.

En consulta con nuestra Unidad de Consultoría Bioestadística, los investigadores calcularon el tamaño de nuestra muestra utilizando las incidencias de desaturación cerebral previamente informadas, que oscilan entre el 15 y el 26 %, y aceptaron un margen de error del 5 %. Sobre la base de una estimación conservadora de la incidencia (15 %), los investigadores necesitarían un total de 195 pacientes para determinar la incidencia de desaturaciones cerebrales con un margen de error del 5 % (consulte la figura 1). Los investigadores incluirán a 5 pacientes adicionales en nuestro estudio debido a nuestra experiencia previa con una tasa de pérdida de datos del 1 % durante la adquisición de datos de rSO2 (relacionada con fallas técnicas). La función de gasto alfa de Lan y DeMets se utilizará para determinar si la prueba se puede detener antes de tiempo.

Como resultados secundarios, los investigadores intentarán correlacionar las disminuciones de rSO2 con una combinación de complicaciones perioperatorias bien definidas, como muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, lesión renal aguda (definida por los criterios AKIN, tabla 223), delirio (definido por método CAM-ICU, figura 324), infecciones postoperatorias y necesidad de ventilación mecánica >24 horas en los primeros 28 días postoperatorios.

Sobre la base de los resultados de este estudio, los investigadores podrán determinar, con la ayuda del análisis de regresión logística multivariable y el cálculo de las razones de probabilidad, qué definición de desaturación cerebral está más estrechamente relacionada con las medidas de resultado antes mencionadas.