Oximetria cerebral e resultado perioperatório em cirurgia não cardíaca

Vários estudos examinaram uma ligação entre reduções intraoperatórias em rSO2 e resultado perioperatório adverso3-7. Esses estudos, a grande maioria dos quais realizados em cirurgia cardíaca, sugerem que as reduções na rSO2 (conforme detectadas por espectroscopia de infravermelho próximo) podem estar relacionadas a sequelas neurológicas e não neurológicas adversas. Curiosamente, e importante, os estudos que examinam a dessaturação cerebral em pacientes cirúrgicos não cardíacos (como aqueles submetidos a cirurgia abdominal de grande porte, endarterectomia carotídea, transplante de fígado e ressecção pulmonar) também descobriram uma ligação entre dessaturação cerebral e resultados não neurológicos3,7 -12. Esses pequenos estudos relataram correlações preliminares entre reduções na rSO2 e várias complicações pós-operatórias e tempo prolongado de internação. Esses estudos também mostraram que as alterações na rSO2 não estão correlacionadas com as alterações nos parâmetros hemodinâmicos tradicionais (pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca).

Todos esses estudos sofrem de falhas semelhantes, no entanto. Eles são tipicamente pequenos em tamanho, têm definições variadas do que constitui um evento de dessaturação cerebral e apresentam complicações incompletas ou mal definidas. Também falta uma explicação mecanicista para as dessaturações cerebrais, já que a saturação periférica de oxigênio geralmente permanece próxima do normal.

Como resultado, duas questões naturais surgem em relação a esta pesquisa anterior. Primeiro, essas dessaturações cerebrais são a causa dos resultados adversos (incluindo complicações não neurológicas) e, segundo, se essas dessaturações fossem tratadas (ou seja, se a oxigenação cerebral fosse normalizada), o resultado seria melhorado (ou seja, ou as dessaturações cerebrais são meramente um epifenômeno)? Numerosos estudos demonstraram a baixa correlação dos parâmetros hemodinâmicos tradicionais (como pressão arterial e frequência cardíaca) com o débito cardíaco e a oferta de oxigênio13-17. Historicamente, nas áreas de anestesiologia e cuidados intensivos, concentramos nossas metas de monitoramento e ressuscitação nas pressões de perfusão, e não nos fluxos de órgãos. Negligenciar o fato de que os órgãos requerem fluxo, bem como pressão, levou a uma dependência excessiva das pressões vasculares normais (como pressões arteriais, venosas centrais e capilares pulmonares) como um substituto para o fluxo adequado dos órgãos18.

É inteiramente possível que o monitoramento da oxigenação cerebral e a descoberta de uma ligação entre a dessaturação e os resultados não neurológicos possam mostrar que o cérebro é um órgão de referência para o monitoramento da perfusão tecidual. Ou seja, uma vez que a perfusão dos principais órgãos geralmente não é monitorada durante a anestesia, a oximetria cerebral é um excelente meio de monitorar reduções globais na oferta de oxigênio tecidual. Consistente com essa hipótese, no maior estudo de oximetria cerebral até o momento, Murkin e colegas descobriram que a incidência e a magnitude das dessaturações cerebrais estavam relacionadas à morbidade de órgãos não neurológicos importantes19.

Os investigadores também coletarão amostras de sangue no pré-operatório e 24 horas após a cirurgia para determinar se um painel de biomarcadores inflamatórios tem a capacidade de prever complicações pós-operatórias.

Objetivo primário: determinar a incidência e a gravidade da dessaturação cerebral em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia vascular e abdominal de grande porte

Objetivos Secundários:

1. Determinar os fatores associados à ocorrência de dessaturação cerebral
2. Determinar a relação entre dessaturação e resultado perioperatório adverso
3. Determinar se os níveis de um painel de biomarcadores inflamatórios estão relacionados com dessaturação cerebral e complicações pós-operatórias.

Desenho do estudo: estudo observacional prospectivo População: 200 pacientes consecutivos de alto risco submetidos a cirurgia não cardíaca. Pacientes de alto risco serão definidos como com idade > 65 anos submetidos a cirurgia não cardíaca de grande porte, incluindo reparo de aneurisma da aorta abdominal, ressecção hepática maior, ressecção colônica, pancreatoduodenectomia ou esofagectomia.

Métodos: Além dos monitores CAS padrão, todos os pacientes serão submetidos a monitoração do débito cardíaco de contorno de pulso e monitoração da saturação cerebral de oxigênio. A técnica anestésica ficará a critério do anestesiologista responsável. Durante o procedimento, o anestesiologista responsável não terá acesso aos dados de rSO2.

Assim como em estudos anteriores realizados em nossa instituição, variáveis ​​cardiorrespiratórias (como frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólica e média, saturação periférica e cerebral de oxigênio, tensão de CO2 expirado final, concentração de gás anestésico expirado final e índice cardíaco) serão amostradas na frequência de 60 Hz. Os dados serão adquiridos do monitor Philips Intellivue® (Philips Healthcare, Andover, MA), monitor de CO minimamente invasivo FloTrac/Vigileo® (Edwards Lifesciences, Orange County, CA) e ForeSight® Cerebral Oximiter (CasMED, Brantford CT) e processadas com o software TrendFace Solo® (IExcellence Software, Alemanha). A coleta de gases no sangue arterial ocorrerá a cada 20 minutos. Outras variáveis ​​intraoperatórias coletadas incluirão duração do caso, perda de sangue, dose total de narcóticos, dose total de benzodiazepínicos, uso e dose de vasopressores e uso de anestésicos locais neuraxiais.

A definição de dessaturação cerebral difere entre estudos realizados anteriormente. Alguns usaram uma diminuição absoluta abaixo de 55%, reduções definidas de forma variável a partir da 'linha de base' dos pacientes (respirando ar ambiente ou 100% de oxigênio), o tempo abaixo de um limiar de saturação cerebral específico ou área sob um limiar de saturação cerebral específico (esta medição leva em consideração a duração e magnitude de uma dessaturação)3,5,21,22. Com base nos dados intraoperatórios coletados, os investigadores examinarão todas as definições atualmente utilizadas de dessaturação cerebral e, em seguida, construirão curvas características de operação do receptor para determinar qual parâmetro tem maior capacidade preditiva para vincular a dessaturação cerebral ao resultado perioperatório.

Em consulta com nossa Unidade de Consultoria Bioestatística, os investigadores calcularam o tamanho de nossa amostra usando incidências de dessaturação cerebral relatadas anteriormente, que variam de 15 a 26% e aceitaram uma margem de erro de 5%. Com base em uma estimativa conservadora da incidência (15%), os investigadores precisariam de um total de 195 pacientes para determinar a incidência de dessaturações cerebrais com uma margem de erro de 5% (ver figura 1). Os investigadores incluirão 5 pacientes adicionais em nosso estudo devido à nossa experiência anterior de uma taxa de 1% de perda de dados durante a aquisição de dados de rSO2 (relacionada a falhas técnicas). A função de gasto alfa de Lan e DeMets será utilizada para determinar se o teste pode ser interrompido antecipadamente.

Como resultados secundários, os investigadores tentarão correlacionar reduções em rSO2 com um composto de complicações perioperatórias bem definidas, como morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, lesão renal aguda (definida pelos critérios AKIN, tabela 223), delirium (conforme definido por método CAM-ICU, figura 324), infecções pós-operatórias e necessidade de ventilação mecânica >24 horas nos primeiros 28 dias de pós-operatório.

Com base nos resultados deste estudo, os investigadores serão capazes de determinar, com a ajuda da análise de regressão logística multivariada e do cálculo de odds ratio, qual definição de dessaturação cerebral está mais intimamente ligada às medidas de desfecho mencionadas.