Cerebrální oxymetrie a perioperační výsledek v nekardiologické chirurgii

Existuje řada studií, které zkoumaly souvislost mezi intraoperačním poklesem rSO2 a nepříznivým perioperačním výsledkem3-7. Tyto studie, z nichž velká většina byla prováděna v rámci kardiochirurgie, naznačují, že poklesy rSO2 (jak bylo zjištěno blízkou infračervenou spektroskopií) mohou souviset s nepříznivými neurologickými i neneurologickými následky. Zajímavé a důležité je, že studie zkoumající cerebrální desaturaci u nekardiologických pacientů (jako jsou pacienti podstupující velkou břišní operaci, karotická endarterektomie, transplantace jater a plicní resekce) také odhalily souvislost mezi cerebrální desaturací a neneurologickými výsledky3,7 -12. Tyto malé studie uvádějí předběžné koreláty mezi poklesem rSO2 a různými pooperačními komplikacemi a prodlouženou délkou pobytu. Tyto studie také ukázaly, že změny rSO2 nekorelují se změnami tradičních hemodynamických parametrů (střední arteriální tlak (MAP) a srdeční frekvence).

Všechny tyto studie však trpí podobnými nedostatky. Jsou typicky malé velikosti, mají různé definice toho, co představuje cerebrální desaturační událost, a mají neúplně nebo špatně definované komplikace. Chybí také mechanické vysvětlení cerebrálních desaturací, protože periferní saturace kyslíkem obvykle zůstává téměř normální.

V důsledku toho vyvstávají v souvislosti s tímto předchozím výzkumem dvě přirozené otázky. Za prvé, jsou tyto cerebrální desaturace příčinou nepříznivých výsledků (včetně neneurologických komplikací) a za druhé, pokud by byly tyto desaturace léčeny (tj. pokud by byla normalizována mozková oxygenace), výsledek by se zlepšil (tj. nebo jsou cerebrální desaturace pouze epifenomén)? Četné studie prokázaly špatnou korelaci tradičních hemodynamických parametrů (jako je krevní tlak a srdeční frekvence) se srdečním výdejem a dodáním kyslíku13-17. Historicky jsme v oblasti anesteziologie a kritické péče zaměřovali své cíle v oblasti monitorování a resuscitace spíše na perfuzní tlaky než na průtoky v orgánech. Zanedbání skutečnosti, že orgány vyžadují průtok i tlak, vedlo k nadměrnému spoléhání se na normální vaskulární tlaky (jako jsou arteriální, centrální žilní a plicní kapilární tlaky v zaklínění) jako náhradu za adekvátní průtok orgány18.

Je zcela možné, že sledování cerebrální oxygenace a objevování souvislosti mezi desaturací a neneurologickými výsledky může ukázat, že mozek je indexovým orgánem pro monitorování perfuze tkání. To znamená, že vzhledem k tomu, že perfuze hlavních orgánů se během anestezie obvykle nemonitoruje, je cerebrální oxymetrie vynikajícím prostředkem pro monitorování globálního poklesu dodávky kyslíku tkání. V souladu s touto hypotézou Murkin a kolegové v dosud největší cerebrální oxymetrické studii zjistili, že výskyt a velikost cerebrálních desaturací souvisí s hlavní neneurologickou orgánovou morbiditou19.

Vyšetřovatelé budou také odebírat vzorky krve před operací a 24 hodin po operaci, aby určili, zda panel zánětlivých biomarkerů má schopnost předpovídat pooperační komplikace.

Primární cíl: zjistit výskyt a závažnost cerebrální desaturace u vysoce rizikových pacientů podstupujících velké cévní a břišní operace

Sekundární cíle:

1. Stanovit faktory spojené s výskytem mozkové desaturace
2. Zjistit vztah mezi desaturací a nepříznivým perioperačním výsledkem
3. Zjistit, zda hladiny panelu zánětlivých biomarkerů souvisí s cerebrální desaturací a pooperačními komplikacemi.

Design studie: prospektivní observační studie Populace: 200 po sobě jdoucích vysoce rizikových pacientů podstupujících nekardiální operaci. Vysoce rizikoví pacienti budou definováni jako pacienti ve věku > 65 let podstupující velkou nekardiální operaci včetně opravy aneuryzmatu břišní aorty, velké resekce jater, resekce tlustého střeva, pankreatoduodenektomii nebo ezofagektomii.

Metody: Kromě standardních monitorů CAS budou všichni pacienti podstupovat monitorování srdečního výdeje podle pulsu a monitorování saturace mozkové saturace kyslíkem. Technika anestezie bude na uvážení ošetřujícího anesteziologa. Během výkonu bude ošetřující anesteziolog zaslepený k údajům rSO2.

Stejně jako u předchozích studií provedených v naší instituci budou odebrány vzorky kardiorespiračních proměnných (jako je srdeční frekvence, systolický, diastolický a střední arteriální krevní tlak, periferní a mozková saturace kyslíkem, tenze CO2 na konci výdechu, koncentrace anestetického plynu na konci výdechu a srdeční index). na frekvenci 60Hz. Data budou získávána z Philips Intellivue® Monitor (Philips Healthcare, Andover, MA), FloTrac/Vigileo® minimálně invazivního CO monitoru (Edwards Lifesciences, Orange County, CA) a ForeSight® Cerebral Oximiter (CasMED, Brantford CT) a zpracováno softwarem TrendFace Solo® (IEExcellence Software, Německo). Odběr arteriálních krevních plynů bude probíhat každých 20 minut. Další shromážděné intraoperační proměnné budou zahrnovat trvání případu, krevní ztrátu, celkovou dávku narkotika, celkovou dávku benzodiazepinů, použití a dávku vazopresorů a použití neuraxiálních lokálních anestetik.

Definice cerebrální desaturace se mezi dříve provedenými studiemi liší. Někteří použili absolutní pokles pod 55 %, variabilně definovaný pokles od „základní hodnoty“ pacientů (buď dýchání vzduchu v místnosti nebo 100% kyslíku), dobu pod specifickou prahovou hodnotou mozkové saturace nebo oblast pod specifickou prahovou hodnotou mozkové saturace (toto měření bere v úvahu trvání a velikost desaturace)3,5,21,22. Na základě shromážděných intraoperačních dat vyšetřovatelé prozkoumají všechny v současnosti používané definice cerebrální desaturace a poté sestrojí provozní charakteristické křivky přijímače, aby určili, který parametr má nejvyšší prediktivní schopnost spojit cerebrální desaturaci s perioperačním výsledkem.

Po konzultaci s naší biostatistickou konzultační jednotkou vyšetřovatelé vypočítali velikost našeho vzorku pomocí dříve hlášených výskytů cerebrální desaturace, které se pohybují od 15 do 26 % a akceptují 5% odchylku. Na základě konzervativního odhadu incidence (15 %) by vyšetřovatelé potřebovali celkem 195 pacientů ke stanovení incidence cerebrálních desaturací s 5% hranicí chyby (viz obrázek 1). Vyšetřovatelé zahrnou do naší studie dalších 5 pacientů kvůli naší předchozí zkušenosti s 1% ztrátou dat během získávání dat rSO2 (související s technickými poruchami). Lan a DeMets alpha výdajová funkce bude využita k určení, zda lze zkoušku předčasně zastavit.

Jako sekundární výsledky se výzkumníci pokusí korelovat poklesy rSO2 s kombinací dobře definovaných perioperačních komplikací, jako je smrt, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda, akutní poškození ledvin (definované kritérii AKIN, tabulka 223), delirium (definované metoda CAM-ICU, obrázek 324), pooperační infekce a potřeba mechanické ventilace > 24 hodin v prvních 28 pooperačních dnech.

Na základě výsledků této studie budou vyšetřovatelé schopni pomocí vícerozměrné logistické regresní analýzy a výpočtu poměrů šancí určit, která definice cerebrální desaturace je většinou úzce spojena s výše zmíněnými výslednými měřítky.