El efecto de la tiamina frente al placebo en el VO2 en enfermedades críticas (TVO2_RCT)

Se ha realizado una amplia investigación en las últimas dos décadas sobre el papel del suministro de oxígeno (DO2) y la utilización de oxígeno (VO2) en enfermedades críticas. El VO2 depende del gasto cardíaco, el contenido de oxígeno arterial y la capacidad del cuerpo para extraer oxígeno de la sangre de manera efectiva. La demanda de oxígeno aumenta en enfermedades críticas a medida que el cuerpo entra en un estado catabólico, y un VO2 más bajo se ha asociado con niveles más altos de lactato y peores resultados. Aunque en estudios anteriores se demostró que el aumento de DO2 aumenta el VO2 en algunos pacientes, otros investigadores han descubierto que muchos pacientes en estado crítico no lograron demostrar un aumento en el VO2 a pesar de alcanzar valores superiores a los normales de índice cardíaco (IC) y DO2. Este grupo, en contraste con los pacientes cuyo VO2 aumentó con el aumento de IC y DO2, tuvo resultados extremadamente pobres, lo que sugiere que la incapacidad para extraer oxígeno de la sangre confiere un peor pronóstico.

La deficiencia de tiamina puede manifestarse de varias formas, pero el síndrome de beriberi húmedo, causado por la deficiencia de tiamina, incluye acidosis láctica, descompensación cardíaca y shock vasodilatador, similar a la sepsis y otras formas de enfermedad crítica. El mecanismo por el cual la deficiencia de tiamina causa disfunción se basa en el papel esencial de la vitamina en el ciclo de Krebs y la vía de las pentosas fosfato. La falta de tiamina adecuada da como resultado que el piruvato no ingrese al ciclo de Krebs, lo que impide el metabolismo aeróbico. La disminución resultante del metabolismo aeróbico y el aumento del metabolismo anaeróbico conducen a una disminución del consumo de oxígeno por parte de los tejidos y al aumento de la producción de ácido láctico.

Nuestro grupo descubrió previamente que más del 20% de los pacientes críticos con sepsis tienen deficiencia de tiamina dentro de las 72 horas posteriores a la presentación. En un modelo canino de shock séptico, Lindenbaum et al demostraron que, independientemente de los niveles de tiamina, la suplementación con tiamina mejoró no solo la depuración de lactato y la presión arterial media, sino que también aumentó el VO2. También se ha descrito un aumento en el VO2 máx después de la administración de tiamina a voluntarios sanos. En nuestro estudio abierto anterior, encontramos que la administración de una dosis única de 200 mg de tiamina intravenosa a pacientes en estado crítico condujo a un aumento estadísticamente significativo en el VO2 en aquellos con gasto cardíaco normal o elevado, lo que sugiere que la tiamina puede aumentar la extracción. componente del VO2, incluso en ausencia de deficiencia absoluta de tiamina. Este efecto no se observó en pacientes con bajo gasto cardíaco.

Se sabe que el VO2 aumenta en estados inflamatorios, lo que refleja un mayor gasto de energía. Estudios anteriores han demostrado que el VO2 disminuirá con intervenciones como el control de la fiebre. Sin embargo, a pesar de que el VO2 es más alto de lo normal en pacientes en estado crítico, el daño de los órganos diana y la acidosis láctica sugieren que no es lo suficientemente alto para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo en estado crítico. Si somos capaces de aumentar aún más el VO2 en pacientes en estado crítico, podríamos ayudar a mantener el metabolismo aeróbico y disminuir la hipoxia tisular y el daño resultante en los órganos diana. Nuestra hipótesis es que la administración de tiamina por vía intravenosa a pacientes críticos que no tienen un índice cardíaco anormalmente bajo aumentará el VO2.

Usaremos un monitor de anestesia con un módulo de intercambio de gases para medir el VO2 continuamente durante un período de 9 horas. Después de 3 horas de recopilar los datos de VO2 de referencia, se obtendrán el nivel de tiamina, el lactato y la saturación de O2 venoso central de referencia. Luego se administrará una dosis única de 200 mg de tiamina IV y luego se recopilarán 6 horas de datos posteriores a la tiamina. Examinaremos a todos los pacientes de los que no conocemos el índice cardíaco con una medición del índice cardíaco no invasivo utilizando el monitor de gasto cardíaco no invasivo Cheetah (NICOM). No incluiremos pacientes con un índice cardíaco inferior o igual a 2,4 l/min/m2, debido a que nuestros datos preliminares muestran que estos pacientes no aumentaron el VO2 en respuesta a la tiamina. A todos los pacientes inscritos se les controlará continuamente el índice cardíaco durante el estudio por NICOM, para evaluar si existe o no alguna relación entre el VO2 y el índice cardíaco. A los pacientes también se les extraerá sangre para un panel metabolómico antes y después de la tiamina o el placebo para evaluar si la tiamina tiene algún efecto sobre el metaboloma.