Estudio aleatorizado multicéntrico de erradicación de H. Pylori y pruebas de pepsinógeno para la prevención de la mortalidad por cáncer gástrico (GISTAR)

El cáncer gástrico es un importante problema de salud pública mundial en las regiones de Europa del Este, donde la carga de la enfermedad es considerable. Existe suficiente evidencia epidemiológica y experimental que apoya un vínculo causal entre H. pylori y el cáncer gástrico. Sin embargo, todavía hay evidencia limitada de ensayos clínicos para probar si la erradicación de H. pylori con terapia antimicrobiana es el enfoque de elección en poblaciones enteras infectadas o solo en grupos seleccionados para reducir el riesgo de cáncer gástrico y si la erradicación en etapas avanzadas de atrofia es eficaz entre estos pacientes. Las directrices europeas y mundiales actuales proponen la detección con pruebas de pepsinógeno como la mejor herramienta disponible para identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar cáncer, pero no hay suficientes pruebas disponibles sobre la eficacia de estas pruebas en entornos organizados de detección de cáncer.

Por lo tanto, proponemos realizar un ensayo aleatorizado multicéntrico en Letonia, Bielorrusia y Rusia, áreas con alta carga de la enfermedad, con el objetivo principal de evaluar si la detección de H. pylori seguida de erradicación en participantes con resultado positivo y endoscopia de aquellos con la evidencia serológica de gastritis atrófica puede reducir la mortalidad por cáncer gástrico. El ensayo propuesto también investigará retrospectivamente si los grupos con gastritis atrófica crónica pueden seleccionar sujetos que requieran tratamiento para lograr una reducción comparable del cáncer gástrico. En última instancia, este estudio tendrá el potencial de encontrar estrategias de prevención efectivas mediante la identificación de grupos objetivo apropiados que podrían obtener los mayores beneficios del tratamiento.

El objetivo de este estudio es buscar nuevas estrategias de intervención para disminuir la mortalidad por cáncer gástrico en áreas de alto riesgo.

El objetivo principal del estudio es determinar si el cribado de H. pylori seguido de la erradicación de los sujetos positivos y el seguimiento endoscópico de aquellos con evidencia serológica de gastritis atrófica reduce la mortalidad por cáncer gástrico en una población de alto riesgo entre los sujetos de 40 a 64 años. .

Los objetivos secundarios son:

1. Determinar retrospectivamente si los biomarcadores de gastritis atrófica crónica u otros pueden seleccionar el grupo de sujetos que requieren tratamiento para lograr una reducción del cáncer gástrico comparable al objetivo primario.
2. Evaluar la justificación de la prueba de marcadores volátiles en el aliento exhalado para la identificación temprana de lesiones en el estómago, así como otras condiciones relacionadas con un mayor riesgo.
3. Evaluar el papel de la dieta, los factores del estilo de vida y los factores ambientales en el desarrollo de lesiones gástricas.
4. Evaluar el impacto de la erradicación de H. pylori en condiciones médicas seleccionadas potencialmente asociadas con la infección (p. obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal, demencia, enfermedades circulatorias y enfermedades esofágicas)

Métodos: Aproximadamente 30 000 hombres y mujeres serán reclutados en un estudio aleatorizado. Se invitará a los sujetos elegibles entre 40 y 64 años de edad al ingreso que residan en áreas de alta incidencia de cáncer gástrico a participar en el ensayo visitando una de las clínicas del estudio establecidas específicamente para este ensayo.

Para los participantes elegibles que acepten participar y firmen un consentimiento informado, se administrará un cuestionario de factores de riesgo y se realizará una evaluación médica completa al inicio del estudio.

Los participantes serán asignados aleatoriamente al Grupo 1 (50%) o al Grupo 2 (50%). Entre los asignados al Grupo 1, se realizará el cribado de H. pylori mediante la detección de anticuerpos del grupo inmunoglobulina G (IgG) en plasma/suero y test de pepsinógeno. De acuerdo con los resultados de las pruebas, los participantes serán asignados al tratamiento de erradicación de H. pylori o endoscopia digestiva alta. Los participantes con evidencia serológica de gastritis atrófica (proporción baja de pepsinógeno I/II) se someterán a una endoscopia digestiva alta con toma de biopsia adecuada, así como un seguimiento adicional con endoscopia de acuerdo con las pautas MAPS (Manejo de condiciones precancerosas y lesiones en el estómago). A las personas positivas para H. pylori se les ofrecerá el tratamiento de erradicación estándar según corresponda. De los sujetos en este grupo, las enfermeras de investigación o los médicos jóvenes también recolectarán muestras de aliento para el estudio de marcadores volátiles.

Los participantes asignados al Grupo 2 (50%) constituirán el grupo de control, luego de haber tenido una evaluación médica al momento del reclutamiento. Durante el período de seguimiento se ofrecerá a este grupo la consulta con un especialista cuando la sintomatología clínica lo requiera.

Tanto al Grupo 1 como al Grupo 2 se les ofrecerá una prueba de sangre oculta en heces (FOBT, por sus siglas en inglés) como beneficio de la participación en el estudio. Cualquier participante que muestre un resultado positivo de FOBT será derivado a una colonoscopia.

Todos los participantes del ensayo, incluido el Grupo 2, recibirán un seguimiento de al menos 15 años para recopilar información sistemática sobre las condiciones médicas, en particular, el cáncer gástrico y la causa de la muerte. Se realizará una llamada telefónica de seguimiento/comunicación alternativa cada 5 años para la evaluación de resultados.

El estudio general está precedido por un estudio piloto que se llevó a cabo entre octubre de 2013 y diciembre de 2016 para probar los supuestos, así como las herramientas y la funcionalidad de la infraestructura del estudio. De acuerdo con los resultados del estudio piloto, la infraestructura requerida y las herramientas previstas en el estudio general se adaptarán en consecuencia.

Criterios de valoración: El criterio principal de valoración de nuestro ensayo será la diferencia de mortalidad por cáncer gástrico entre el Grupo 1 y el Grupo 2 a los 15 años o cuando se acumulen suficientes casos para demostrar una diferencia estadística entre los grupos.

Además de la diferencia de mortalidad por cáncer gástrico entre los dos grupos, a continuación se enumeran otros criterios de valoración necesarios para lograr los objetivos secundarios:

• La diferencia en la incidencia de cáncer gástrico entre el Grupo 1 y el Grupo 2
• La diferencia de mortalidad por todas las causas entre el Grupo 1 y el Grupo 2
• La diferencia en la incidencia y mortalidad de las condiciones médicas entre el Grupo 1 y el Grupo 2
• Sensibilidad y especificidad de las pruebas de pepsinógeno para detectar atrofia
• La proporción de cánceres gástricos que surgen en pacientes con gastritis no atrófica versus atrófica
• La proporción de cánceres que surgen en pacientes con atrofia, pero negativos para la infección por H. pylori
• La diferencia en la incidencia de cáncer gástrico en el grupo con erradicación exitosa en comparación con aquellos que rechazaron/fallaron la erradicación dentro del Grupo I
• La proporción de casos de cáncer gástrico identificados durante la endoscopia de seguimiento programada del número total de casos en el grupo de seguimiento.
• Las diferencias en el rendimiento de la prueba y la prevalencia de la enfermedad entre grupos étnicos
• El rendimiento (sensibilidad, especificidad, precisión general) del método de prueba de marcadores volátiles para diagnosticar el cáncer gástrico y las lesiones premalignas en el estómago

En octubre de 2013 se inició un estudio piloto con 3455 participantes y se completó en diciembre de 2016 en Letonia.