Studio randomizzato multicentrico sull'eradicazione di H. Pylori e sui test del pepsinogeno per la prevenzione della mortalità per cancro gastrico (GISTAR)

Il cancro gastrico è un importante problema di salute pubblica globale nelle regioni dell'Europa orientale, dove il peso della malattia è notevole. Esistono prove epidemiologiche e sperimentali sufficienti a sostegno di un nesso causale tra H. pylori e cancro gastrico. Tuttavia, ci sono ancora prove limitate dagli studi clinici per dimostrare se l'eradicazione di H. pylori con la terapia antimicrobica sia l'approccio di scelta in intere popolazioni infette o solo in gruppi selezionati per ridurre il rischio di cancro gastrico e se l'eradicazione negli stadi avanzati dell'atrofia sia efficace tra questi pazienti. Le attuali linee guida europee e globali propongono lo screening con i test del pepsinogeno come il miglior strumento disponibile per identificare gli individui a maggior rischio di sviluppare il cancro, ma non ci sono prove sufficienti sull'efficacia di questi test nei contesti organizzati di screening del cancro.

Proponiamo quindi di condurre uno studio multicentrico randomizzato in Lettonia, Bielorussia e Russia, aree ad alto carico di malattia, con l'obiettivo principale di valutare se lo screening di H. pylori seguito dall'eradicazione nei partecipanti con risultato positivo e l'endoscopia di quelli con l'evidenza sierologica di gastrite atrofica può ridurre la mortalità per cancro gastrico. Lo studio proposto indagherà anche retrospettivamente se i gruppi con gastrite atrofica cronica possono selezionare soggetti che richiedono un trattamento per ottenere una riduzione comparabile del cancro gastrico. In definitiva, questo studio avrà il potenziale per trovare strategie di prevenzione efficaci attraverso l'identificazione di gruppi target appropriati che potrebbero ottenere i maggiori benefici dal trattamento.

Lo scopo di questo studio è quello di cercare nuove strategie di intervento per diminuire la mortalità per cancro gastrico nelle aree ad alto rischio.

L'obiettivo primario dello studio è determinare se lo screening di H. pylori seguito dall'eradicazione dei soggetti positivi e dal follow-up endoscopico di quelli con evidenza sierologica di gastrite atrofica riduca la mortalità per cancro gastrico in una popolazione ad alto rischio tra i soggetti di età compresa tra 40 e 64 anni .

Gli obiettivi secondari sono:

1. Determinare retrospettivamente se biomarcatori di gastrite atrofica cronica o altri possono selezionare il gruppo di soggetti che richiedono un trattamento per ottenere una riduzione del cancro gastrico paragonabile all'obiettivo primario.
2. Valutare il razionale per il test dei marcatori volatili nel respiro esalato per l'identificazione precoce delle lesioni nello stomaco e di altre condizioni correlate all'aumento del rischio.
3. Valutare il ruolo della dieta, dei fattori dello stile di vita e dei fattori ambientali nello sviluppo delle lesioni gastriche.
4. Per valutare l'impatto dell'eradicazione di H. pylori su condizioni mediche selezionate potenzialmente associate all'infezione (ad es. obesità, malattie infiammatorie intestinali, demenza, malattie circolatorie e malattie esofagee)

Metodi: circa 30.000 uomini e donne saranno reclutati in uno studio randomizzato. I soggetti idonei di età compresa tra 40 e 64 anni all'ingresso che risiedono in aree ad alta incidenza di cancro gastrico saranno invitati a partecipare allo studio visitando una delle cliniche dello studio istituite appositamente per questo studio.

Per i partecipanti idonei che accettano di partecipare e firmano il consenso informato, verrà somministrato un questionario sui fattori di rischio e verrà eseguita una valutazione medica completa al basale.

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (50%) o al Gruppo 2 (50%). Tra quelli assegnati al gruppo 1, verrà eseguito lo screening di H. pylori rilevando gli anticorpi del gruppo immunoglobulina G (IgG) nel plasma / siero e il test del pepsinogeno. In base ai risultati dei test, i partecipanti verranno assegnati al trattamento di eradicazione di H. pylori o all'endoscopia superiore. I partecipanti con evidenza sierologica di gastrite atrofica (basso rapporto pepsinogeno I/II) saranno sottoposti a endoscopia superiore con appropriato campionamento bioptico e ulteriore follow-up con endoscopia secondo le linee guida MAPS (Gestione delle condizioni precancerose e lesioni nello stomaco). Agli individui positivi all'H. pylori verrà offerto un trattamento di eradicazione standard, a seconda dei casi. Da soggetti di questo gruppo, verranno raccolti anche campioni di respiro per lo studio dei marcatori volatili da parte di infermieri ricercatori o giovani medici.

I partecipanti assegnati al Gruppo 2 (50%) costituiranno il gruppo di controllo, dopo aver avuto una valutazione medica al momento del reclutamento. Durante il periodo di follow-up a questo gruppo verrà offerto di consultare uno specialista quando richiesto a causa dei sintomi clinici.

Sia al Gruppo 1 che al Gruppo 2 verrà offerto il test del sangue occulto fecale (FOBT) come vantaggio della partecipazione allo studio. Tutti i partecipanti che mostrano un risultato FOBT positivo verranno indirizzati alla colonscopia.

Tutti i partecipanti allo studio, incluso il Gruppo 2, saranno seguiti per almeno 15 anni per raccogliere informazioni sistematiche sulle condizioni mediche, in particolare il cancro gastrico e la causa della morte. Ogni 5 anni verrà effettuata una telefonata di follow-up/comunicazione alternativa per la valutazione dell'esito.

Lo studio generale è preceduto da uno studio pilota condotto da ottobre 2013 a dicembre 2016 per testare i presupposti nonché gli strumenti e la funzionalità dell'infrastruttura di studio. In base ai risultati dello studio pilota, le infrastrutture e gli strumenti richiesti pianificati nello studio generale saranno adattati di conseguenza.

Endpoint: l'endpoint primario per il nostro studio sarà la differenza di mortalità per cancro gastrico tra il Gruppo 1 e il Gruppo 2 a 15 anni o quando si accumulano un numero sufficiente di casi per dimostrare una differenza statistica tra i gruppi.

Oltre alla differenza di mortalità per cancro gastrico tra i due gruppi, di seguito sono elencati altri endpoint necessari per raggiungere gli obiettivi secondari:

• La differenza nell'incidenza del cancro gastrico tra il gruppo 1 e il gruppo 2
• La differenza di mortalità per tutte le cause tra il Gruppo 1 e il Gruppo 2
• La differenza di incidenza e mortalità delle condizioni mediche tra il gruppo 1 e il gruppo 2
• Sensibilità e specificità dei test del pepsinogeno per rilevare l'atrofia
• La proporzione di tumori gastrici che si verificano in pazienti con gastrite non atrofica rispetto a quella atrofica
• La proporzione di tumori che si verificano in pazienti con atrofia, ma negativi per l'infezione da H. pylori
• La differenza nell'incidenza del cancro gastrico nel gruppo con eradicazione riuscita rispetto a quelli che rifiutano/falliscono l'eradicazione all'interno del gruppo I
• La proporzione di casi di cancro gastrico identificati durante l'endoscopia di follow-up programmata rispetto al numero totale di casi nel gruppo di follow-up
• Le differenze nelle prestazioni del test e nella prevalenza della malattia tra i gruppi etnici
• Le prestazioni (sensibilità, specificità, accuratezza complessiva) dell'approccio del test dei marcatori volatili per diagnosticare il cancro gastrico e le lesioni precancerose nello stomaco

Uno studio pilota con 3.455 partecipanti è stato avviato nell'ottobre 2013 e completato nel dicembre 2016 in Lettonia.