Estudo Multicêntrico Randomizado de Erradicação de H. Pylori e Teste de Pepsinogênio para Prevenção da Mortalidade por Câncer Gástrico (GISTAR)

O câncer gástrico é um importante problema de saúde pública global nas regiões da Europa Oriental, onde a carga da doença é substancial. Há evidências epidemiológicas e experimentais suficientes que suportam uma relação causal entre H. pylori e câncer gástrico. No entanto, ainda há evidências limitadas de ensaios clínicos para provar se a erradicação do H. pylori com terapia antimicrobiana é a abordagem de escolha em populações inteiras infectadas ou apenas em grupos selecionados para reduzir o risco de câncer gástrico e se a erradicação em estágios avançados de atrofia é eficaz entre esses pacientes. As atuais diretrizes europeias e globais propõem a triagem com testes de pepsinogênio como a melhor ferramenta disponível para identificar os indivíduos com maior risco de desenvolvimento de câncer, mas não há evidências suficientes disponíveis sobre a eficácia desses testes em configurações organizadas de triagem de câncer.

Portanto, propomos a realização de um estudo randomizado multicêntrico na Letônia, Bielo-Rússia e Rússia, áreas com alta carga da doença, com o objetivo principal de avaliar se a triagem de H. pylori seguida de erradicação em participantes com resultado positivo e endoscopia naqueles com evidências sorológicas de gastrite atrófica podem reduzir a mortalidade por câncer gástrico. O estudo proposto também investigará retrospectivamente se grupos com gastrite atrófica crônica podem selecionar indivíduos que necessitam de tratamento para alcançar uma redução comparável do câncer gástrico. Em última análise, este estudo terá o potencial de encontrar estratégias eficazes de prevenção por meio da identificação de grupos-alvo apropriados que possam obter os maiores benefícios do tratamento.

O objetivo deste estudo é buscar novas estratégias de intervenção para diminuir a mortalidade por câncer gástrico em áreas de alto risco.

O objetivo principal do estudo é determinar se a triagem de H. pylori seguida pela erradicação de indivíduos positivos e acompanhamento endoscópico daqueles com evidência sorológica de gastrite atrófica reduz a mortalidade por câncer gástrico em uma população de alto risco entre indivíduos de 40 a 64 anos de idade .

Os objetivos secundários são:

1. Determinar retrospectivamente se os biomarcadores de gastrite atrófica crônica ou outros podem selecionar o grupo de indivíduos que necessitam de tratamento para alcançar a redução do câncer gástrico comparável ao objetivo primário.
2. Avaliar a justificativa para o teste de marcadores voláteis na respiração exalada para identificação precoce de lesões no estômago, bem como outras condições relacionadas ao risco aumentado.
3. Avaliar o papel da dieta, fatores de estilo de vida e fatores ambientais no desenvolvimento de lesões gástricas.
4. Avaliar o impacto da erradicação do H. pylori em condições médicas selecionadas potencialmente associadas à infecção (por exemplo, obesidade, doença inflamatória intestinal, demência, doenças circulatórias e doenças esofágicas)

Métodos: Aproximadamente 30.000 homens e mulheres serão recrutados para um estudo randomizado. Indivíduos elegíveis entre 40-64 anos de idade na entrada que são residentes em áreas de alta incidência de câncer gástrico serão convidados a participar do estudo visitando uma das clínicas do estudo criadas especificamente para este estudo.

Para os participantes elegíveis que concordam em participar e assinar o consentimento informado, um questionário de fatores de risco será administrado e uma avaliação médica completa será realizada no início do estudo.

Os participantes serão designados aleatoriamente para o Grupo 1 (50%) ou Grupo 2 (50%). Entre aqueles designados para o Grupo 1, será realizada a triagem de H. pylori por meio da detecção de anticorpos do grupo imunoglobulina G (IgG) no plasma/soro e teste de pepsinogênio. De acordo com os resultados dos testes, os participantes serão encaminhados para tratamento de erradicação do H. pylori ou endoscopia digestiva alta. Os participantes com evidência sorológica de gastrite atrófica (relação pepsinogênio I/II baixa) serão submetidos a endoscopia digestiva alta com amostragem de biópsia apropriada, bem como acompanhamento adicional com endoscopia de acordo com as diretrizes do MAPS (manejo de condições pré-cancerosas e lesões no estômago). Indivíduos positivos para H. pylori receberão tratamento de erradicação padrão, conforme apropriado. A partir de indivíduos neste grupo, amostras de respiração também serão coletadas para estudo de marcadores voláteis por enfermeiras de pesquisa ou médicos juniores.

Os participantes alocados no Grupo 2 (50%) constituirão o grupo controle, após avaliação médica no momento do recrutamento. Durante o período de acompanhamento, este grupo será oferecido para consultar um especialista quando necessário devido a sintomas clínicos.

Tanto o Grupo 1 quanto o Grupo 2 receberão o teste de sangue oculto nas fezes (FOBT) como um benefício da participação no estudo. Todos os participantes que apresentarem um resultado FOBT positivo serão encaminhados para colonoscopia.

Todos os participantes do estudo, incluindo o Grupo 2, serão acompanhados por pelo menos 15 anos para coletar informações sistemáticas sobre as condições médicas, em particular o câncer gástrico e a causa da morte. Uma chamada telefônica de acompanhamento/comunicação alternativa será feita a cada 5 anos para avaliação dos resultados.

O estudo geral é precedido por um estudo-piloto que foi realizado de outubro de 2013 a dezembro de 2016 para testar os pressupostos, bem como as ferramentas e funcionalidades da infraestrutura do estudo. De acordo com os resultados do estudo piloto, a infraestrutura necessária e as ferramentas planejadas no estudo geral serão adaptadas de acordo.

Pontos finais: O ponto final primário para o nosso estudo será a diferença de mortalidade por câncer gástrico entre o Grupo 1 e o Grupo 2 aos 15 anos ou quando casos suficientes se acumularem para demonstrar uma diferença estatística entre os grupos.

Além da diferença de mortalidade por câncer gástrico entre os dois grupos, outros parâmetros necessários para alcançar os objetivos secundários estão listados abaixo:

• A diferença na incidência de câncer gástrico entre o Grupo 1 e o Grupo 2
• A diferença de mortalidade por todas as causas entre o Grupo 1 e o Grupo 2
• A diferença na incidência e mortalidade de condições médicas entre o Grupo 1 e o Grupo 2
• Sensibilidade e especificidade dos testes de pepsinogênio para detectar atrofia
• A proporção de cânceres gástricos que surgem em pacientes com gastrite não atrófica versus gastrite atrófica
• A proporção de cânceres que surgem em pacientes com atrofia, mas negativos para infecção por H. pylori
• A diferença na incidência de câncer gástrico no grupo com erradicação bem-sucedida em comparação com aqueles que recusaram/falharam na erradicação no Grupo I
• A proporção de casos de câncer gástrico identificados durante a endoscopia de acompanhamento agendada em relação ao número total de casos no grupo de acompanhamento
• As diferenças no desempenho do teste e prevalência de doenças entre grupos étnicos
• O desempenho (sensibilidade, especificidade, precisão geral) da abordagem de teste de marcadores voláteis para diagnosticar câncer gástrico, bem como lesões pré-malignas no estômago

Um estudo piloto com 3.455 participantes foi iniciado em outubro de 2013 e concluído em dezembro de 2016 na Letônia.