Impacto de los métodos de mantenimiento de la anestesia en la supervivencia a largo plazo

Se estima que cada año se realizan 234,2 millones de procedimientos quirúrgicos mayores en todo el mundo. La cirugía es uno de los principales métodos de tratamiento para pacientes con tumores malignos. Y, solo con el proceso de envejecimiento, cada vez más pacientes ancianos se someten a cirugía por un tumor maligno. Sin embargo, surge evidencia de que la elección de los anestésicos, es decir, los anestésicos inhalados o intravenosos, pueden influir en el resultado de los pacientes de edad avanzada que se someten a una cirugía por cáncer.

A. Efectos de los anestésicos sobre la función inmunitaria después de la cirugía

La elección de los anestésicos generales podría influir en la función inmunológica del ser humano después de la cirugía. Un equipo multicéntrico internacional (NCT00418457) investigó los efectos de la anestesia paravertebral con propofol frente a la anestesia con opiáceos con sevoflurano sobre la función inmunitaria en pacientes después de una cirugía de cáncer de mama. En un ensayo controlado aleatorizado de tamaño de muestra pequeño (n = 32) publicado en 2010, las concentraciones séricas posoperatorias de interleucina (IL)-1 (citocina protumorigénica) y metaloproteinasas de matriz (MMP)-3/9 (asociadas con invasión de células cancerosas y metástasis) fueron significativamente menores (p = 0,003 y 0,011, respectivamente), mientras que la de IL-10 (citocinas antitumorales) fue significativamente mayor en el grupo propofol que en el grupo sevoflurano (p = 0,001). En otro ensayo controlado aleatorio de tamaño de muestra pequeño (n = 10) publicado en 2014, el suero obtenido de pacientes que recibieron anestesia con propofol condujo a una mayor citotoxicidad de células asesinas naturales (NK) de donantes humanos in vitro en comparación con el suero de aquellos que recibieron anestesia con sevoflurano. En un ensayo controlado aleatorizado reciente de tamaño de muestra pequeño (n = 28), los niveles de infiltración de células NK y T auxiliares en tejido de cáncer de mama fueron significativamente más altos en pacientes que recibieron anestesia con propofol que en las que recibieron anestesia con sevoflurano (P = 0,015 y 0,03, respectivamente) .

Se informaron hallazgos similares en pacientes con otros tumores malignos. En un pequeño ensayo controlado aleatorio, 30 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas recibieron anestesia con propofol o isoflurano al azar. Los resultados mostraron que el porcentaje de grupo de diferenciación (CD)4+CD28+ (P < 0,0001) y la proporción de interferón-gamma:interleucina-4 (P = 0,001) aumentaron significativamente con propofol pero no cambiaron con la anestesia con isoflurano; lo que indica que el propofol promueve la activación y diferenciación de las células T auxiliares periféricas. En otro ensayo controlado aleatorizado, 60 pacientes sometidos a cirugía por cáncer de lengua recibieron aleatoriamente propofol total, anestesia mixta (inducción con propofol y mantenimiento con sevoflurano) o anestesia con sevoflurano total. Los resultados mostraron que los porcentajes de células CD3+, CD3+CD4+ y NK y la proporción de CD4+/CD8+ se redujeron significativamente en los dos grupos de sevoflurano, pero no en el grupo de propofol total; lo que sugiere que el propofol tiene menos efectos sobre la respuesta inmune celular que el sevoflurano. También hay estudios que reportaron resultados neutrales.

Los estudios anteriores sugieren que, en comparación con la anestesia por inhalación, la anestesia intravenosa con propofol puede tener efectos favorables sobre la función inmunológica en pacientes después de una cirugía de cáncer. Sin embargo, se debe tener cuidado al explicar estos resultados: (1) los tamaños de muestra de los estudios disponibles fueron pequeños; (2) la relación entre los cambios en la función inmunitaria posoperatoria y los resultados a largo plazo sigue sin estar clara.

B. Efectos de los anestésicos sobre la invasividad del tumor maligno

Los efectos de los anestésicos sobre la invasividad de las células tumorales se probaron principalmente en los estudios experimentales, es decir, las células tumorales se incubaron con anestésicos en el entorno in vitro. En este aspecto, el propofol muestra efectos algo favorables. Los resultados de Miao et al. mostró que la estimulación con propofol disminuyó la expresión de MMP-2 y -9 y, posteriormente, disminuyó la actividad invasiva de las células de cáncer de colon humano, posiblemente a través de la regulación a la baja de la quinasa regulada por señal extracelular 1/2 (ERK1/2) mediada por el gamma-aminobutírico receptor de ácido (GABA)-A. El estudio de Wang et al. informó que el propofol inhibió la invasión y la metástasis, y mejoró la apoptosis inducida por paclitaxel de las células de cáncer de ovario, posiblemente al suprimir la expresión de Slug. Ecimovic et al. también informó que el propofol redujo la migración en células de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos y negativos, posiblemente mediante la supresión de la expresión del gen 1 transformador de células neuroepiteliales (NET1).

Los efectos informados de varios anestésicos inhalatorios son contradictorios. Huang et al. compararon los efectos del propofol y el isoflurano en las células de cáncer de próstata. Los resultados mostraron que el propofol, a una concentración clínicamente relevante, inhibió la activación del factor inducible por hipoxia (HIF)-1 alfa y redujo parcialmente las actividades malignas de las células cancerosas; mientras que el isoflurano elevó la expresión de HIF-1 alfa y aumentó la probabilidad de proliferación y migración. El estudio de Benaonana et al. informaron resultados similares, es decir, el isoflurano regulaba al alza la expresión de HIF y aumentaba el crecimiento y el potencial maligno de las células de cáncer renal. Por otro lado, el sevoflurano y el desflurano muestran efectos opuestos. Múltiples estudios encontraron que el sevoflurano inhibía la proliferación y la migración e inducía la apoptosis de las células de cáncer de pulmón. Müller-Edenborn et al. también informaron que los anestésicos volátiles (sevoflurano y desflurano) redujeron la invasión de células de cáncer colorrectal a través de la regulación negativa de la matriz metaloproteinasa-9.

Hasta el momento, aún falta la importancia clínica de los anestésicos sobre la invasividad de los tumores malignos.

C. Efecto de los anestésicos sobre el resultado a largo plazo después de la cirugía del cáncer

Los estudios en este aspecto son muy limitados. En el estudio de Enlund et al., se analizaron retrospectivamente 2838 pacientes intervenidos de cáncer de mama o cáncer colorrectal, de los cuales 1935 recibieron anestesia con sevoflurano y 903 con propofol. Las tasas de supervivencia a 1 y 5 años fueron mayores en los pacientes anestesiados con propofol que en los anestesiados con sevoflurano (las diferencias en la tasa de supervivencia global fueron del 4,7 %, P = 0,004 y del 5,6 %, P < 0,001, respectivamente). Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas después de ajustar por factores de confusión. En un estudio reciente, Wigmore et al. investigó retrospectivamente a 11.395 pacientes después de la cirugía del cáncer. Después de las exclusiones y el emparejamiento de propensión, 2607 pacientes permanecieron en cada uno de los grupos de anestesia inhalatoria o de anestesia intravenosa total. Los resultados mostraron que, después de una mediana de seguimiento de 2,66 años (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,62-2,69), la anestesia inhalatoria volátil se asoció con un mayor riesgo de muerte después de ambos estudios univariados (HR 1,59, IC 95 % 1,30-1,95) y análisis multivariable (HR 1,46, IC 95% 1,29-1,66).

Sin embargo, en este aspecto, todavía faltan los resultados del seguimiento a largo plazo de los ensayos controlados aleatorios. Se necesitan con urgencia estudios prospectivos que exploren el efecto de la elección del anestésico en la supervivencia a largo plazo en pacientes de cirugía oncológica.