Vliv metod udržování anestezie na dlouhodobé přežití

Odhaduje se, že celosvětově se ročně provede 234,2 milionů velkých chirurgických zákroků. Chirurgie je jednou z hlavních léčebných metod pro pacienty se zhoubným nádorem. A spolu s procesem stárnutí stále více a více starších pacientů podstupuje operaci zhoubného nádoru. Objevují se však důkazy, že výběr anestetik, tj. buď inhalačních nebo intravenózních anestetik, může ovlivnit výsledek starších pacientů podstupujících operaci rakoviny.

A. Účinky anestetik na imunitní funkce po operaci

Volba celkových anestetik může ovlivnit imunitní funkci člověka po operaci. Mezinárodní multicentrický tým (NCT00418457) zkoumal účinky propofol-paravertebrální anestezie vs. sevofluran-opioidní anestezie na imunitní funkce u pacientek po operaci rakoviny prsu. V malém vzorku (n = 32) randomizované kontrolované stezce publikované v roce 2010 byly pooperační sérové ​​koncentrace interleukinu (IL)-1 (protumorogenní cytokin) a matrixových metaloproteináz (MMP)-3/9 (spojené s invazí rakovinných buněk a metastázami) byly významně nižší (P = 0,003 a 0,011, v tomto pořadí), zatímco u IL-10 (protinádorové cytokiny) byly významně vyšší ve skupině propofolu než ve skupině sevofluranu (P = 0,001). V jiné randomizované kontrolované stezce o malé velikosti (n = 10) publikované v roce 2014 vedlo sérum získané od pacientů, kteří podstoupili anestezii propofolem, k větší cytotoxicitě buněk přirozeného zabíječe (NK) lidských dárců in vitro ve srovnání se sérem pacientů, kteří podstoupili anestezii sevofluranem. V nedávné randomizované kontrolované studii o malé velikosti vzorku (n = 28) byly hladiny infiltrace NK a T pomocných buněk ve tkáni karcinomu prsu významně vyšší u pacientů léčených propofolem než u pacientů léčených sevofluranem (P = 0,015 a 0,03, v tomto pořadí). .

Podobné nálezy byly hlášeny u pacientů s jinými maligními nádory. V malé randomizované kontrolované studii dostalo 30 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic náhodně anestezii propofolem nebo isofluranem. Výsledky ukázaly, že procento shluku diferenciace (CD)4+CD28+ (P < 0,0001) a poměr interferon-gama:interleukin-4 (P = 0,001) všechny významně vzrostly s propofolem, ale beze změny s anestezií isofluranem; což ukazuje, že propofol podporuje aktivaci a diferenciaci periferních T-pomocných buněk. V jiné randomizované kontrolované studii dostalo 60 pacientů podstupujících chirurgický zákrok kvůli operaci rakoviny jazyka náhodně celkový propofol, smíšenou (indukce propofolem a udržování sevofluranem) anestezii nebo celkovou anestezii sevofluranem. Výsledky ukázaly, že procenta CD3+, CD3+CD4+ a NK buněk a poměr CD4+/CD8+ byly významně sníženy ve dvou sevofluranových skupinách, ale ne ve skupině s celkovým propofolem; což naznačuje, že propofol má menší účinky na buněčnou imunitní odpověď než sevofluran. Existují také studie, které uvádějí neutrální výsledky.

Výše uvedené studie naznačují, že ve srovnání s inhalační anestezií může mít intravenózní anestezie propofolu příznivé účinky na imunitní funkce u pacientů po operaci rakoviny. Při vysvětlování těchto výsledků je však třeba postupovat opatrně: (1) velikost vzorku dostupných studií byla malá; (2) vztah mezi pooperačními změnami imunitních funkcí a dlouhodobými výsledky zůstává nejasný.

B. Účinky anestetik na invazivitu maligního nádoru

Účinky anestetik na invazivitu nádorových buněk byly testovány především v experimentálních studiích, tj. nádorové buňky byly inkubovány s anestetiky v prostředí in vitro. V tomto ohledu vykazuje propofol poněkud příznivé účinky. Výsledky Miao et al. ukázaly, že stimulace propofolem snížila expresi MMP-2 a -9 a následně snížila invazivní aktivitu lidských buněk rakoviny tlustého střeva, pravděpodobně prostřednictvím down-regulace kinázy 1/2 regulované extracelulárním signálem (ERK1/2) zprostředkované gama-aminomáselnou kyselý (GABA)-A receptor. Studie Wanga a kol. uvedli, že propofol inhiboval invazi a metastázy a zesiloval paclitaxelem indukovanou apoptózu buněk rakoviny vaječníků, pravděpodobně potlačením exprese Slug. Ecimovic a kol. také uvedli, že propofol snižoval migraci v buňkách rakoviny prsu s pozitivními i negativními estrogenovými receptory, pravděpodobně potlačením exprese genu 1 transformujícího neuroepiteliální buňky (NET1).

Hlášené účinky různých inhalačních anestetik jsou protichůdné. Huang a kol. porovnávali účinky propofolu a isofluranu na buňky rakoviny prostaty. Výsledky ukázaly, že propofol v klinicky relevantní koncentraci inhiboval aktivaci hypoxií indukovatelného faktoru (HIF)-1 alfa a částečně redukoval maligní aktivity rakovinných buněk; zatímco isofluran zvýšil expresi HIF-1 alfa a zvýšil pravděpodobnost proliferace a migrace. Studie Benaonana et al. uvedli podobné výsledky, tj. isofluran up-reguloval expresi HIF a zvýšil růst a maligní potenciál buněk rakoviny ledvin. Na druhé straně sevofluran a desfluran vykazují opačné účinky. Několik studií zjistilo, že sevofluran inhiboval proliferaci a migraci a indukoval apoptózu buněk rakoviny plic. Müller-Edenborn a kol. také uvedli, že těkavá anestetika (sevofluran a desfluran) snížila invazi buněk kolorektálního karcinomu prostřednictvím down-regulace matrix metaloproteinázy-9.

Klinický význam anestetik na invazivitu maligních nádorů zatím stále chybí.

C. Vliv anestetik na dlouhodobý výsledek po operaci rakoviny

Studie v tomto ohledu jsou velmi omezené. Ve studii Enlunda et al. bylo retrospektivně analyzováno 2838 pacientů, kteří podstoupili operaci karcinomu prsu nebo kolorektálního karcinomu, z nichž 1935 dostalo anestezii sevofluranem a 903 propofolem. Míra 1letého a 5letého přežití byla vyšší u pacientů anestezovaných propofolem než u pacientů anestetizovaných sevofluranem (rozdíly v celkové míře přežití byly 4,7 %, P = 0,004 a 5,6 %, P < 0,001, v uvedeném pořadí). Po očištění o matoucí faktory však rozdíly nebyly statisticky významné. V nedávné studii Wigmore et al. retrospektivně vyšetřili 11 395 pacientů po operaci rakoviny. Po vyloučení a přizpůsobení sklonu zůstalo 2 607 pacientů v každé skupině s inhalační anestezií nebo ve skupině s celkovou intravenózní anestezií. Výsledky ukázaly, že po střední době sledování 2,66 roku (95% interval spolehlivosti [CI] 2,62-2,69), těkavá inhalační anestezie byla spojena s vyšším rizikem úmrtí po obou jednorozměrných (HR 1,59, 95% CI 1,30-1,95) a multivariabilní analýzu (HR 1,46, 95% CI 1,29-1,66).

V tomto ohledu však stále chybí výsledky dlouhodobého sledování randomizovaných kontrolovaných studií. Naléhavě jsou zapotřebí prospektivní studie zkoumající vliv volby anestetika na dlouhodobé přežití u pacientů s rakovinou.