Az anesztézia fenntartási módszereinek hatása a hosszú távú túlélésre

Becslések szerint évente 234,2 millió nagy sebészeti beavatkozást hajtanak végre világszerte. A sebészeti beavatkozás a rosszindulatú daganatos betegek egyik fő kezelési módja. És egyedül az öregedési folyamattal, egyre több idős beteget operálnak rosszindulatú daganat miatt. Bizonyítékok merülnek fel azonban arra vonatkozóan, hogy az érzéstelenítők, azaz az inhalációs vagy intravénás érzéstelenítők megválasztása befolyásolhatja a rákos műtéten átesett idős betegek kimenetelét.

A. Az érzéstelenítők hatása az immunfunkcióra műtét után

Az általános érzéstelenítők kiválasztása befolyásolhatja az emberi immunrendszer működését a műtét után. Egy nemzetközi multicentrikus csapat (NCT00418457) a propofol-paravertebralis anesztézia vs. szevoflurán-opioid érzéstelenítés hatásait vizsgálta emlőrák műtét utáni betegek immunfunkciójára. Egy 2010-ben közzétett, kis mintaszámú (n = 32) randomizált, kontrollált nyomvonalon az interleukin (IL)-1 (protumorigén citokin) és a mátrix metalloproteinázok (MMP)-3/9 posztoperatív szérumkoncentrációi (ráksejtek inváziójával és metasztázisával összefüggésben) szignifikánsan alacsonyabbak voltak (P = 0,003 és 0,011), míg az IL-10 (antitumorogén citokinek) szignifikánsan magasabb volt a propofol csoportban, mint a szevoflurán csoportban (P = 0,001). Egy másik, kis mintaméretű (n = 10) randomizált, kontrollált, 2014-ben közzétett nyomvonalon a propofol érzéstelenítésben részesült betegektől nyert szérum nagyobb humán donor természetes gyilkos (NK) sejt citotoxicitást eredményezett in vitro, mint a szevoflurán érzéstelenítésben részesülők széruma. A közelmúltban egy kis mintaszámú (n = 28) randomizált, kontrollos vizsgálatban az NK és T helper sejt infiltráció szintje az emlőrák szövetében szignifikánsan magasabb volt a propofol érzéstelenítésben részesülő betegeknél, mint a szevoflurán érzéstelenítésben részesülőkben (P = 0,015 és 0,03). .

Hasonló eredményeket jelentettek más rosszindulatú daganatos betegeknél is. Egy kis randomizált, kontrollos vizsgálatban 30, nem kissejtes tüdőrákban szenvedő beteg véletlenszerűen kapott propofol vagy izoflurán érzéstelenítést. Az eredmények azt mutatták, hogy a differenciálódási klaszter (CD)4+CD28+ százalékos aránya (P < 0,0001) és az interferon-gamma:interleukin-4 aránya (P = 0,001) mind szignifikánsan nőtt propofollal, de nem változott izoflurán érzéstelenítéssel; jelezve, hogy a propofol elősegíti a perifériás T-helper sejtek aktiválódását és differenciálódását. Egy másik randomizált, kontrollos vizsgálatban 60 nyelvrák műtéten átesett beteg véletlenszerűen kapott teljes propofolt, vegyes (propofol indukció és szevoflurán fenntartású) érzéstelenítést vagy teljes szevoflurán érzéstelenítést. Az eredmények azt mutatták, hogy a CD3+, CD3+CD4+ és NK sejtek százalékos aránya és a CD4+/CD8+ aránya szignifikánsan csökkent a két szevoflurán csoportban, de nem a teljes propofol csoportban; arra utal, hogy a propofol kevésbé befolyásolja a sejtes immunválaszt, mint a szevoflurán. Vannak olyan tanulmányok is, amelyek semleges eredményekről számoltak be.

A fenti vizsgálatok azt sugallják, hogy az inhalációs érzéstelenítéssel összehasonlítva a propofol intravénás érzéstelenítés kedvező hatással lehet a daganatos műtét utáni betegek immunfunkciójára. Mindazonáltal óvatosan kell eljárni ezen eredmények magyarázatakor: (1) a rendelkezésre álló vizsgálatok mintanagysága kicsi volt; (2) a posztoperatív immunfunkció-változások és a hosszú távú eredmények közötti kapcsolat továbbra is tisztázatlan.

B. Az érzéstelenítők hatása a rosszindulatú daganatok invazivitására

A kísérleti vizsgálatok során főként az érzéstelenítők tumorsejtek invazivitására gyakorolt ​​hatását vizsgálták, azaz a tumorsejteket érzéstelenítőkkel inkubáltuk in vitro környezetben. Ebből a szempontból a propofol némileg kedvező hatást mutat. Miao és mtsai. kimutatta, hogy a propofol-stimuláció csökkentette az MMP-2 és -9 expresszióját, majd csökkentette a humán vastagbélráksejtek invazív aktivitását, valószínűleg a gamma-aminovajsav által közvetített extracelluláris szignál-szabályozott kináz 1/2 (ERK1/2) leszabályozás révén. sav (GABA)-A receptor. Wang et al. beszámolt arról, hogy a propofol gátolta a petefészekráksejtek invázióját és metasztázisát, valamint fokozta a paklitaxel által kiváltott apoptózist, valószínűleg a Slug expressziójának elnyomásával. Ecimovic et al. beszámolt arról is, hogy a propofol csökkentette a migrációt mind az ösztrogénreceptor-pozitív, mind a negatív emlőráksejtekben, valószínűleg azáltal, hogy elnyomja a neuroepiteliális sejt transzformáló gén 1 (NET1) expresszióját.

A különféle inhalációs érzéstelenítők jelentett hatásai ellentmondásosak. Huang et al. összehasonlították a propofol és az izoflurán hatását a prosztataráksejtekre. Az eredmények azt mutatták, hogy a propofol klinikailag releváns koncentrációban gátolta a hipoxia-indukálható faktor (HIF)-1 alfa aktiválódását, és részben csökkentette a rákos sejtek rosszindulatú aktivitását; míg az izoflurán növelte a HIF-1 alfa expresszióját, és növelte a proliferáció és a migráció valószínűségét. Benaonana et al. hasonló eredményekről számoltak be, azaz az izoflurán fokozta a HIF-ek expresszióját, és növelte a veseráksejtek növekedését és rosszindulatú potenciálját. Másrészt a szevoflurán és a dezflurán ellentétes hatást mutat. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szevoflurán gátolta a tüdőráksejtek proliferációját és migrációját, valamint apoptózist indukált. Müller-Edenborn et al. arról is beszámoltak, hogy az illékony érzéstelenítők (szevoflurán és dezflurán) a mátrix metalloproteináz-9 csökkentése révén csökkentették a vastag- és végbélráksejtek invázióját.

Egyelőre még hiányzik az érzéstelenítők klinikai jelentősége a rosszindulatú daganatok invazivitása szempontjából.

C. Az érzéstelenítők hatása a rákműtét utáni hosszú távú kimenetelre

Az erre vonatkozó tanulmányok nagyon korlátozottak. Enlund és munkatársai tanulmányában 2838 emlőrákon vagy vastagbélrákon átesett beteget elemeztek retrospektív módon, közülük 1935-en kaptak sevoflurán érzéstelenítést és 903-an propofol érzéstelenítést. Az 1 éves és az 5 éves túlélési arány magasabb volt a propofollal érzéstelenített betegeknél, mint a szevofluránnal érzéstelenített betegeknél (a teljes túlélési arány 4,7%, P = 0,004 és 5,6%, P < 0,001 volt). A zavaró tényezők kiigazítása után azonban a különbségek nem voltak statisztikailag szignifikánsak. Egy friss tanulmányban Wigmore et al. retrospektív módon 11 395 rákműtétet követő beteget vizsgáltak meg. A kizárások és a hajlam egyeztetése után 2607 beteg maradt az inhalációs anesztézia vagy a teljes intravénás érzéstelenítés csoportjában. Az eredmények azt mutatták, hogy 2,66 éves medián követési idő után (95%-os konfidencia intervallum [CI] 2,62-2,69) Az illékony inhalációs érzéstelenítés nagyobb halálozási kockázattal járt mindkét egyváltozós kezelés után (HR 1,59, 95% CI 1,30-1,95) és többváltozós elemzés (HR 1,46, 95% CI 1,29-1,66).

Ebben a vonatkozásban azonban még mindig hiányoznak a randomizált, kontrollált vizsgálatok hosszú távú követési eredményei. Sürgősen szükség van olyan prospektív tanulmányokra, amelyek feltárják az érzéstelenítő választás hatását a rákos sebészeti betegek hosszú távú túlélésére.