Manejo proactivo de la diseminación endoperitoneal en el cáncer de colon (PROMENADE)

El cáncer colorrectal es una de las principales causas de muerte por cáncer en los países desarrollados. A pesar de los avances recientes en la comprensión de la patogenia molecular y las mejoras en el diagnóstico y tratamiento, cada año se producen más de 1,2 millones de casos nuevos y 600 000 muertes en todo el mundo y las tasas de curación siguen siendo bajas para los pacientes con enfermedad metastásica o recurrente. Según informes del Instituto Nacional del Cáncer, el cáncer de colon es una enfermedad altamente tratable y, a menudo, curable cuando se limita al intestino. La cirugía es el tratamiento primario y da como resultado una tasa de curación de aproximadamente el 50% de los pacientes; sin embargo, la recurrencia después de la cirugía es un problema importante y, a menudo, es la causa final de muerte. En el cáncer de colon, la recurrencia locorregional (recurrencia local y diseminación peritoneal metacrónica), como sitio principal de recurrencia, es menos común (hasta el 10% de todas las recurrencias) y generalmente ocurre dentro de los 3 años posteriores a la resección. Un concepto importante es el origen de las recurrencias locales y metástasis peritoneales que tienen una historia natural común. Las características específicas del tumor primario como el tamaño y la profundidad de la invasión de la pared intestinal (pT3-pT4), que determinan una evolución clínica específica (obstrucción, perforación con exfoliación de células cancerosas) son responsables de la recurrencia endoperitoneal. La cirugía citorreductora (CRS), definida como la extirpación de la enfermedad abdominal y peritoneal macroscópica combinada con quimioterapia perioperatoria hipertérmica (HIPEC), es el tratamiento considerado estándar de atención para pacientes seleccionados con metástasis peritoneales de volumen moderado a pequeño secundarias a cáncer colorrectal. Sin embargo, el tratamiento de la recurrencia locorregional y las metástasis peritoneales en el cáncer de colon es decepcionante, en primer lugar porque solo el 30 % de los pacientes pueden ser tratados quirúrgicamente y, en segundo lugar, debido a que el 30 % solo sobrevive 5 años entre el 15 y el 30 %, lo que deja solo al 10 % de los pacientes con posibilidades de siendo curado Además, la carga económica del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico es considerable, incluidos los eventos adversos comunes asociados que aumentan la utilización de recursos de atención médica y considerando la adición de medicamentos biológicos al tratamiento estándar. Una evaluación de CRS combinada con HIPEC para metástasis peritoneales de origen colorrectal en la era de la medicina basada en el valor mostró un costo incremental con respecto a los regímenes de quimioterapia modernos de 44 217 US$ por año de vida salvado, lo que hace que la inversión en prevención sea aún más atractiva. A pesar de que la detección del cáncer colorrectal en pacientes de riesgo promedio mediante colonoscopia se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de diagnóstico con tumores primarios en etapa tardía de nueva aparición, la detección del cáncer colorrectal sigue siendo infrautilizada. Analizando las recientes series quirúrgicas publicadas, la mayoría (alrededor del 70%) de los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon operados con intención curativa tienen un tumor pT3-4, que es exactamente la clase de pacientes de alto riesgo para recidiva local y peritoneal. metástasis En este escenario, la estrategia más efectiva para combatir la recurrencia endoperitoneal parece ser la prevención. Dos estudios previos realizados en nuestra Institución investigaron cómo un manejo proactivo de las metástasis peritoneales en pacientes con cáncer de colon considerados en alto riesgo de recurrencia peritoneal según la profundidad de la invasión de la pared intestinal y características histopatológicas específicas (pT3, pT4 cualquier N, M0, mucinoso o de sello). patología de células en anillo) influyen en el resultado. Un grupo de 25 pacientes en quienes se verificaron los criterios de inclusión mediante evaluación patológica intraoperatoria, fueron sometidos a un tratamiento "proactivo" que incluyó además del tratamiento quirúrgico estándar, una omentectomía mayor, apendicectomía, exéresis del ligamento redondo hepático y, en post -mujeres menopáusicas, una ooforectomía bilateral. Al final de la operación, en estos pacientes se realizó un HIPEC con oxaliplatino e infusión iv simultánea de 5-fluorouracilo (FU) + leucovorina (LV). Los resultados a corto y largo plazo mostraron que, en comparación con un grupo de control (50 casos) de pacientes similares tratados solo con el tratamiento estándar en la misma institución, este grupo de pacientes tuvo una disminución estadísticamente significativa de la incidencia de recurrencia peritoneal (4 vs. 28 %). ) y un aumento en las tasas de supervivencia general y libre de enfermedad. Estos resultados obviamente deberían ser validados por estudios controlados más grandes, y este es el objetivo del protocolo PROMENADE, para verificar si los criterios de tratamiento aplicados en las metástasis peritoneales colorrectales (Cirugía combinada con HIPEC) podrían representar un medio de prevención terciaria de la recurrencia endoperitoneal en alta riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, se necesitaban criterios de aplicación más simples para un estudio a gran escala. Por esta razón, la tipificación histológica aún no se ha considerado un criterio de inclusión y solo representará una medida de resultado secundaria. Además, considerando también otras experiencias, el protocolo utilizará una técnica de imagen (MDCT) para la selección preoperatoria de cánceres de colon de alto riesgo T3 (>/= 5 mm de invasión tumoral más allá de la muscularis propria) y T4, combinados en pacientes con sospecha de enfermedad sistémica. después de la TCMD con tomografía por emisión de positrones (PET) funcional, evitando la necesidad de una evaluación patológica intraoperatoria de cortes congelados. Se espera que los resultados de este estudio confirmen la justificación terapéutica que hace que la siembra local microscópica sea la razón principal de la recurrencia endoperitoneal. También será importante comprobar si, como se demuestra en nuestro estudio piloto, un mejor control locorregional de la enfermedad conllevará una mejor supervivencia a largo plazo.