Az endoperitoneális terjedés proaktív kezelése vastagbélrákban (PROMENADE)

A vastagbélrák a fejlett országokban a rákos halálozás egyik vezető oka. A molekuláris patogenezis megértésében elért közelmúltbeli előrelépések, valamint a diagnózis és a kezelés javulása ellenére évente több mint 1,2 millió új eset és 600 000 haláleset fordul elő világszerte, és az áttétes vagy visszatérő betegségben szenvedő betegek gyógyulási aránya továbbra is alacsony. A Nemzeti Rákkutató Intézet jelentései szerint a vastagbélrák nagyon jól kezelhető és gyakran gyógyítható betegség, ha csak a bélre korlátozódik. A műtét az elsődleges kezelés, amely a betegek körülbelül 50%-ának gyógyulási arányát eredményezi; azonban a műtétet követő kiújulás komoly probléma, és gyakran a halál végső oka. Vastagbélrákban a lokoregionális recidíva (lokális recidíva és metakron peritoneális terjedés), mint a kiújulás fő helye, kevésbé gyakori (az összes kiújulás 10%-a), és általában a reszekciót követő 3 éven belül jelentkezik. Fontos fogalom a lokális recidívák és a peritoneális metasztázisok eredete, amelyeknek közös természetrajza van. A primer tumor sajátosságai, mint a bélfal invázió mérete és mélysége (pT3-pT4), amelyek egy specifikus klinikai evolúciót határoznak meg (elzáródás, perforáció a rákos sejtek hámlásával) felelősek az endoperitoneális recidíváért. A citoreduktív sebészet (CRS), amelyet a makroszkópos hasi és peritoneális betegségek eltávolításaként határoznak meg, hipertermiás perioperatív kemoterápiával (HIPEC) kombinálva, a standard ellátásnak tekinthető olyan betegek esetében, akiknél közepesen vagy kis térfogatú peritoneális metasztázisok léptek fel vastagbélrák miatt. Mindazonáltal a vastagbélrák lokoregionális kiújulásának és peritoneális metasztázisainak kezelése csalódást keltő egyrészt, mert a betegek mindössze 30%-a kezelhető sebészileg, másrészt ennek következtében 30%-uk csak 15-30%-a éli túl 5 évet, így a betegek mindössze 10%-ának van esélye meggyógyulva. Ezen túlmenően az áttétes vastagbélrák kezelésének gazdasági terhe is jelentős, beleértve az egészségügyi erőforrás-felhasználást növelő gyakori nemkívánatos eseményeket, és figyelembe véve a biológiai gyógyszerek hozzáadását a standard kezeléshez. A kolorektális eredetű peritoneális metasztázisok CRS és HIPEC együttes értékelése az értékalapú gyógyászat korában azt mutatta, hogy a modern kemoterápiás kezelések költségnövekedése 44 217 USD a megtakarított életévben, ami még vonzóbbá tette a megelőzésbe való befektetést. Annak ellenére, hogy a vastagbélrák átlagos kockázatú betegeknél végzett vastagbéltükrözéssel végzett szűrése az újonnan kialakuló, késői stádiumú primer daganatok esetén jelentősen csökkentette a diagnózis felállításának kockázatát, a vastag- és végbélrák szűrése továbbra is kevéssé használatos. A közelmúltban publikált sebészeti sorozatot elemezve, a gyógyító szándékkal operált vastagbélrák diagnózissal rendelkező betegek többségének (körülbelül 70%-ának) pT3-4 daganata van, amely pontosan a lokális recidíva és a peritoneális betegek magas kockázati csoportja. metasztázisok. Ebben a forgatókönyvben az endoperitoneális kiújulás elleni küzdelem leghatékonyabb stratégiája a megelőzés tűnik. Intézményünkben végzett két korábbi tanulmány azt vizsgálta, hogyan lehet proaktív módon kezelni a peritoneális áttétek proaktív kezelését olyan vastagbélrákos betegeknél, akiknél magas a peritoneális kiújulás kockázata a bélfal inváziójának mélysége és a specifikus kórszövettani jellemzők (pT3, pT4 any N, M0, mucinous vagy pegély) alapján. gyűrűsejt-patológia) befolyásolják az eredményt. Egy 25 betegből álló csoport, akiknél a beválasztási kritériumokat intraoperatív patológiai értékeléssel igazolták, „proaktív” kezelésnek vetették alá, amely a szokásos sebészeti kezelésen túlmenően kiterjedt omentectomiát, vakbéleltávolítást, a máj kerek ínszalagjának exerézisét és az utólagos műtétet is magában foglalta. - menopauzás nők, kétoldali peteeltávolítás. A műtét végén ezeknél a betegeknél HIPEC-t végeztek oxaliplatinnal és 5-fluorouracil (FU) + leukovorin (LV) egyidejű iv. infúziójával. A rövid és hosszú távú eredmények azt mutatták, hogy összehasonlítva egy kontrollcsoporttal (50 eset) a hasonló betegeket, akiket csak standard kezeléssel kezeltek ugyanabban az intézményben, ebben a betegcsoportban statisztikailag szignifikánsan csökkent a peritoneális recidíva előfordulása (4 vs. 28% ), valamint az általános és a betegségmentes túlélési arány növekedése. Ezeket az eredményeket nyilvánvalóan nagyobb, ellenőrzött vizsgálatokkal kell validálni, és ez a PROMENADE protokoll célja annak igazolására, hogy a kolorektális peritoneális metasztázisokban alkalmazott kezelési kritériumok (műtét és HIPEC kombinálva) jelenthetik-e az endoperitoneális kiújulás harmadlagos megelőzésének eszközét magas a vastagbélrák kockázata. Egy nagyszabású vizsgálathoz azonban egyszerűbb alkalmazási kritériumokra volt szükség. Emiatt a szövettani tipizálást még nem tekintették beválasztási kritériumnak, és csak egy másodlagos eredménymérőt jelent. Ezen túlmenően, más tapasztalatokat is figyelembe véve, a protokoll képalkotó technikát (MDCT) használ a magas kockázatú T3 (>/= 5 mm-es tumorinvázió a muscularis proprián túl) és a T4 vastagbélrák preoperatív kiválasztására, kombinálva szisztémás betegség gyanúja esetén. funkcionális pozitronemissziós tomográfiával (PET) végzett MDCT után, elkerülve az intraoperatív fagyasztott metszet patológiai értékelését. A tanulmány eredményei remélhetőleg megerősítik azt a terápiás indokot, amely szerint a mikroszkopikus lokális oltás az endoperitoneális kiújulás fő oka. Azt is fontos ellenőrizni, hogy amint azt kísérleti tanulmányunkban bemutattuk, a betegség jobb loko-regionális kontrollja jobb hosszú távú túlélést eredményez-e.