Manejo Proativo da Disseminação Endoperitoneal no Câncer de Cólon (PROMENADE)

O câncer colorretal é uma das principais causas de morte por câncer nos países desenvolvidos. Apesar dos recentes avanços na compreensão da patogênese molecular e melhorias no diagnóstico e tratamento, mais de 1,2 milhão de novos casos e 600.000 mortes ocorrem anualmente em todo o mundo e as taxas de cura permanecem baixas para pacientes com doença metastática ou recorrente. De acordo com relatórios do National Cancer Institute, o câncer de cólon é uma doença altamente tratável e muitas vezes curável quando confinado ao intestino. A cirurgia é o tratamento primário e resulta em taxa de cura de aproximadamente 50% dos pacientes; no entanto, a recorrência após a cirurgia é um grande problema e muitas vezes é a causa final da morte. No câncer de cólon, a recorrência locorregional (recorrência local e disseminação peritoneal metacrônica), como principal local de recorrência, é menos comum (até 10% de todas as recorrências) e geralmente ocorre dentro de 3 anos após a ressecção. Um conceito importante é a origem de recidivas locais e metástases peritoneais que têm uma história natural comum. Características específicas do tumor primário como tamanho e profundidade de invasão da parede intestinal (pT3-pT4), que determinam uma evolução clínica específica (obstrução, perfuração com esfoliação de células cancerígenas) são responsáveis ​​pela recorrência endoperitoneal. A cirurgia citorredutora (CRS) definida como a remoção da doença abdominal e peritoneal macroscópica combinada com a quimioterapia perioperatória hipertérmica (HIPEC) é o tratamento considerado padrão de atendimento para pacientes selecionados com metástases peritoneais de moderado a pequeno volume secundárias ao câncer colorretal. No entanto, o tratamento da recorrência locorregional e das metástases peritoneais no câncer de cólon é decepcionante, primeiro porque apenas 30% dos pacientes podem ser tratados cirurgicamente e, segundo, por causa desses 30%, apenas 15-30% sobrevivem 5 anos, deixando apenas 10% dos pacientes com chance de sendo curado. Além disso, o ônus econômico do tratamento do câncer colorretal metastático é considerável, incluindo os eventos adversos comuns associados que aumentam a utilização de recursos de saúde e considerando a adição de medicamentos biológicos ao tratamento padrão. Uma avaliação da CRS combinada com HIPEC para metástases peritoneais de origem colorretal na era da medicina baseada em valor mostrou um custo incremental em relação aos esquemas quimioterápicos modernos de 44.217 US$ por ano de vida economizado, tornando o investimento em prevenção ainda mais atraente. Apesar da triagem para câncer colorretal em pacientes de risco médio usando colonoscopia estar associada a um risco substancialmente reduzido de diagnóstico com tumores primários de início recente em estágio avançado, a triagem de câncer colorretal permanece subutilizada. Analisando as recentes séries cirúrgicas publicadas, a maioria (cerca de 70%) dos pacientes com diagnóstico de câncer de cólon operados com intenção curativa, tem tumor pT3-4, que é exatamente a classe de pacientes de alto risco para recidiva local e peritoneal metástases. Nesse cenário, a estratégia mais eficaz para combater a recidiva endoperitoneal parece ser a prevenção. Dois estudos anteriores realizados em nossa instituição investigaram como um manejo proativo de metástases peritoneais em pacientes com câncer de cólon considerados de alto risco para recorrência peritoneal de acordo com a profundidade da invasão da parede intestinal e características histopatológicas específicas (pT3, pT4 qualquer N, M0, mucinoso ou sinete patologia celular em anel) influenciam o resultado. Um grupo de 25 pacientes para os quais os critérios de inclusão foram verificados por avaliação patológica intraoperatória, foi submetido a um tratamento "pró-ativo" que incluiu além do tratamento cirúrgico padrão, omentectomia maior, apendicectomia, exérese do ligamento redondo do fígado e, no pós-operatório - mulheres na menopausa, uma ooforectomia bilateral. Ao final da operação, nesses pacientes foi realizada HIPEC com oxaliplatina e infusão iv simultânea de 5-fluorouracil (FU) + leucovorina (LV). Os resultados de curto e longo prazo mostraram que, quando comparado a um grupo controle (50 casos) de pacientes semelhantes tratados apenas pelo tratamento padrão na mesma instituição, esse grupo de pacientes apresentou uma diminuição estatisticamente significativa da incidência de recorrência peritoneal (4 vs. 28% ) e um aumento nas taxas de sobrevida global e livre de doença. Estes resultados devem obviamente ser validados por estudos controlados maiores, sendo este o objetivo do protocolo PROMENADE, verificar se os critérios de tratamento aplicados nas metástases peritoneais colorretais (Cirurgia combinada com HIPEC) podem representar um meio de prevenção terciária da recorrência endoperitoneal em pacientes de alta risco de câncer de cólon. No entanto, critérios de aplicação mais simples eram necessários para um estudo em larga escala. Por esta razão, a tipagem histológica ainda não foi considerada um critério de inclusão e representará apenas uma medida de resultado secundário. Além disso, considerando também outras experiências, o protocolo utilizará uma técnica de imagem (MDCT) para seleção pré-operatória de cânceres de cólon de alto risco T3 (>/= 5 mm de invasão além da muscular própria) e T4, combinados em pacientes com suspeita de doença sistêmica após TCMD com tomografia por emissão de pósitrons (PET) funcional, evitando a necessidade de avaliação patológica por congelação intraoperatória. Espera-se que os resultados deste estudo confirmem a lógica terapêutica que torna a semeadura local microscópica a principal razão para a recorrência endoperitoneal. Também será importante verificar se, conforme demonstrado em nosso estudo piloto, um melhor controle locorregional da doença acarretará em melhor sobrevida a longo prazo.