Regeneración hepática con filtración y adsorción de plasma acoplado para la desintoxicación extracorpórea del hígado (HERCOLE)

CPFA permite una mejora de la presión arterial y la respuesta inflamatoria durante la sepsis y la falla multiorgánica. Este sistema de desintoxicación extracorpórea se desarrolló para eliminar de forma no específica los mediadores más grandes durante la inflamación sistémica con un circuito extracorpóreo que consta de un filtro de plasma, un cartucho de resina y un dializador de alto flujo. En la actualidad se realiza con el uso de un tratamiento modular de cinco bombas que consiste en un filtro de plasma y una posterior absorción en un cartucho de resina hidrofóbica no selectiva y un paso final de la sangre reconstituida a través de un hemofiltro de polietersulfona de alta permeabilidad, en el que se pueden realizar intercambios convectivos. ser aplicado en un modo de postdilución. Ronco et al. en 2002 comparó el tratamiento con CPFA frente a la hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF) en 10 pacientes afectados por shock séptico. Los pacientes se sometieron a CPFA de 10 horas de duración y se observó un aumento de la presión arterial y una reducción significativa de la dosis de norepinefrina en comparación con la presión arterial y la dosis de norepinefrina logradas con el tratamiento CVVHDF. Fórmica et al. en 2004 confirmó estos resultados utilizando 100 tratamientos con CPFA en 12 pacientes afectados por shock séptico con o sin lesión renal aguda. La supervivencia de los pacientes a los 28 días fue del 90 %, mientras que la supervivencia a los 90 días fue del 70 %. Mao et al. también compararon CPFA con hemofiltración de alto volumen y demostraron que CPFA aumentaba la proporción entre citoquinas antiinflamatorias y proinflamatorias; CPFA mejoró la expresión del antígeno leucocitario humano (HLA) clase II en los monocitos y mejoró la respuesta de los leucocitos a la inflamación midiendo la producción de leucocitos del factor de necrosis tumoral-alfa. Recientemente, Livigni et al. En nombre del grupo italiano para la evaluación de intervenciones en medicina de cuidados intensivos, se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorizado que inscribió a 330 pacientes adultos con shock séptico, 192 se aleatorizaron para agregar CPFA a la atención estándar o no. La CPFA debía realizarse diariamente durante 5 días, con una duración mínima de 10 h/día. El ensayo se detuvo porque casi el 50% de los pacientes no pudieron completar el tratamiento debido a razones técnicas (principalmente coagulación). El ensayo observó que los pacientes con las cantidades más altas de plasma tratado parecían tener un beneficio de supervivencia. La técnica sufrió más modificaciones para mejorar los aspectos técnicos y la anticoagulación y ahora está en marcha un nuevo ensayo con una dosis alta de plasma > 0,18 litros/kg/día.

En cuanto a la eliminación de toxinas hepáticas, depende de la capacidad del sistema de detoxificación para extraer las toxinas ligadas a la albúmina mediante adsorción. La adsorción consiste en la consolidación en la superficie de un material sólido de moléculas que flotan en un fluido después de emparejar el fluido con el sólido. La consolidación se debe a cotas débiles como en el caso de Van der Waals y cotas hidrofóbicas. La selectividad de la adsorción ocurre cuando las moléculas de albúmina pasan fácilmente a través del sorbente mientras que el sorbente atrae las toxinas transportadas por la albúmina hacia los poros del sorbente. Las toxinas hepáticas a menudo son hidrofóbicas y con un peso molecular < 1000 daltons (bilirrubina = 406 daltons, ácido cólico = 283 daltons, ácido quenodesoxicólico = 272 daltons). La estructura de la albúmina consta de 3 dominios, lo que permite un transporte de proteínas de unión múltiple. En cuanto a la bilirrubina, su unión a proteínas es un mecanismo protector fisiológico para evitar la difusión y toxicidad de la bilirrubina libre en los tejidos humanos. La cantidad de producción de bilirrubina es de unos 300 gr/día. La molécula que se une más estrechamente a la albúmina es la bilirrubina no conjugada: la cantidad de bilirrubina no conjugada que no se une a la albúmina es < 0,1 %. La bilirrubina no conjugada se considera actualmente como bilirrubina "indirecta" porque da una reacción indirecta con reactivos diazo estándar. La bilirrubina conjugada también se une a la albúmina pero con una afinidad reducida. El enlace albúmina-bilirrubina se produce por medio de fuerzas covalentes o no covalentes. Los 2 sitios de unión de bilirrubina en la albúmina muestran diferentes constantes de asociación (Ka). El sitio primario tiene una alta afinidad, su Ka es de 55-68 micromol/L y puede unir solo 1 mol de bilirrubina. El sitio secundario tiene una baja afinidad, su Ka es 4.4-5.0 micromol/L y puede unir más de 1 mol de bilirrubina. Se necesita un espacio de entre 20 y 50 ångström entre la albúmina y el sorbente para mover la bilirrubina de la albúmina al sorbente.

La eficacia de CPFA en la adsorción de bilirrubina se basa en matrices de copolímero de poliestireno-divinilbenceno hidrofóbico del cartucho de resina que tienen un tamaño medio de poro de 30 nanómetros. Daño et al. informó que el copolímero hidrofóbico de poliestireno-divinilbenceno del cartucho de resina CPFA (copolímero tipo B: diámetro medio de 128 micras, tamaño de poro de 30 nanómetros y área de superficie de 700 m2/gr de resina) se une a una mayor cantidad de bilirrubina que la cantidad de bilirrubina unida con el otros tipos de matrices de copolímero de poliestireno-divinilbenceno ensayadas (copolímero tipo A: diámetro medio 120 micras, tamaño de poro 15 nanómetros y área superficial de 900 m2/gr de resina; copolímero tipo C: diámetro medio 37 micras, tamaño de poro 100 nanómetros y área superficial de 200 m2/gr de resina).

Pocos autores evaluaron in vivo la capacidad de adsorción de bilirrubina de la resina neutra estirénica de CPFA. Caroleo et al. comunicaron el primer caso de eliminación de toxinas hepáticas mediante CPFA en un paciente afecto de insuficiencia hepática aguda por shock cardiogénico. Maggi et al. comunicaron 2 casos más en los que se obtuvo la eliminación de bilirrubina en 2 pacientes con función retardada del injerto después del trasplante hepático. Los pacientes lograron una reducción de bilirrubina del 40 % después de 3 tratamientos con CPFA de 3 horas cada uno.