Регенерация печени с помощью сочетанной плазменной фильтрации и адсорбции для экстракорпоральной детоксикации печени (HERCOLE)

CPFA позволяет улучшить артериальное давление и воспалительную реакцию при сепсисе и полиорганной недостаточности. Эта система экстракорпоральной детоксикации была разработана для неспецифического удаления более крупных медиаторов при системном воспалении с помощью экстракорпорального контура, состоящего из плазмофильтра, полимерного картриджа и высокопоточного диализатора. В настоящее время она осуществляется с использованием пятинасосной модульной обработки, состоящей из плазмофильтра с последующей абсорбцией на картридже из неселективной гидрофобной смолы и окончательным пропусканием разведенной крови через высокопроницаемый полиэфирсульфоновый гемофильтр, в котором возможны конвективные обмены. применяться в режиме постразбавления. Ронко и др. в 2002 г. сравнили лечение CPFA с непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией (CVVHDF) у 10 пациентов с септическим шоком. Пациентам была проведена 10-часовая CPFA, и наблюдалось повышение артериального давления и значительное снижение дозы норадреналина по сравнению с артериальным давлением и дозой норадреналина, достигнутыми при лечении CVVHDF. Формика и др. в 2004 г. подтвердили эти результаты, используя 100 процедур CPFA у 12 пациентов, страдающих септическим шоком с острым повреждением почек или без него. Выживаемость пациентов через 28 дней составила 90%, а через 90 дней — 70%. Мао и др. также сравнили CPFA с высокообъемной гемофильтрацией, и они показали, что CPFA увеличивает соотношение между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами; CPFA усиливал экспрессию человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса II на моноцитах и ​​улучшал реакцию лейкоцитов на воспаление, измеряя продукцию лейкоцитами фактора некроза опухоли-альфа. Недавно Ливиньи и соавт. от имени итальянской группы по оценке вмешательств в реаниматологии было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены 330 взрослых пациентов с септическим шоком, 192 из которых были рандомизированы либо для добавления CPFA к стандартной терапии, либо без нее. CPFA выполняли ежедневно в течение 5 дней продолжительностью не менее 10 часов в день. Исследование было остановлено из-за того, что почти 50% пациентов не смогли добиться завершения лечения по техническим причинам (прежде всего из-за коагуляции). Испытание действительно показало, что пациенты с наибольшим количеством обработанной плазмы, по-видимому, имели преимущество в выживаемости. Методика претерпела дальнейшие модификации для улучшения технических аспектов и антикоагуляции, и в настоящее время проводится новое испытание с высокой дозой плазмы > 0,18 л/кг/день.

Что касается выведения печеночных токсинов, то оно зависит от способности системы детоксикации извлекать токсины, связанные с альбумином, путем адсорбции. Адсорбция заключается в закреплении на поверхности твердого вещества молекул, плавающих в жидкости, после согласования жидкости с твердым телом. Консолидация происходит из-за слабых связей, как в случае Ван-дер-Ваальса, и гидрофобных связей. Селективность адсорбции возникает, когда молекулы альбумина легко проходят через сорбент, в то время как сорбент втягивает переносимые альбумином токсины в поры сорбента. Печеночные токсины часто гидрофобны и имеют молекулярную массу < 1000 дальтон (билирубин = 406 дальтон, холевая кислота = 283 дальтон, хенодезоксихолевая кислота = 272 дальтон). Структура альбумина состоит из 3 доменов, что обеспечивает мультисвязывающий транспорт белка. Что касается билирубина, то его связывание с белками является физиологическим защитным механизмом, предотвращающим диффузию свободного билирубина и его токсичность в тканях человека. Количество продукции билирубина составляет около 300 г/сутки. Молекула, наиболее прочно связанная с альбумином, представляет собой неконъюгированный билирубин: количество неконъюгированного билирубина, не связанного с альбумином, составляет <0,1%. Неконъюгированный билирубин в настоящее время считается «непрямым» билирубином, поскольку он дает непрямую реакцию со стандартными диазореагентами. Конъюгированный билирубин также связывается с альбумином, но с пониженным сродством. Связь альбумин-билирубин происходит посредством ковалентных или нековалентных связей. 2 сайта связывания билирубина на альбумине имеют разную константу ассоциации (Ka). Первичный сайт имеет высокое сродство, его Ка составляет 55-68 мкмоль/л, и он может связывать только 1 моль билирубина. Вторичный сайт имеет низкое сродство, его Ка составляет 4,4-5,0. мкмоль/л и может связать более 1 моль билирубина. Зазор от 20 до 50 ангстрем между альбумином и сорбентом необходим для перемещения билирубина из альбумина в сорбент.

Эффективность CPFA в отношении адсорбции билирубина основана на гидрофобных матрицах сополимера полистирола и дивинилбензола смоляного картриджа со средним размером пор 30 нанометров. Харм и др. сообщили, что гидрофобный полистирол-дивинилбензольный сополимер картриджа из смолы CPFA (сополимер типа B: средний диаметр 128 микрон, размер пор 30 нанометров и площадь поверхности 700 м2/г смолы) связывает большее количество билирубина, чем количество билирубина, связанного с испытаны другие виды сополимерных матриц полистирол-дивинилбензол (сополимер типа А: средний диаметр 120 микрон, размер пор 15 нанометров и площадь поверхности 900 м2/г смолы; сополимер типа С: средний диаметр 37 микрон, размер пор 100 нанометров и площадь поверхности 200 м2/г смолы).

Немногие авторы in vivo оценивали адсорбирующую билирубин способность нейтральной стироловой смолы CPFA. Каролео и др. сообщили о первом случае удаления печеночных токсинов с помощью CPFA у больного с острой печеночной недостаточностью вследствие кардиогенного шока. Мэгги и др. сообщили еще о 2 случаях удаления билирубина у 2 пациентов с отсроченной функцией трансплантата после трансплантации печени. У пациентов было достигнуто снижение билирубина на 40% после 3 процедур с CPFA продолжительностью 3 часа каждая.