Gastrografin para el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado en niños

Este será un ensayo clínico abierto agrupado multicéntrico de 2 años que examinará el uso terapéutico de un fármaco llamado Gastrografin para reducir la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la alimentación y la tasa de cirugía en niños con obstrucción del intestino delgado. Cada centro participante seleccionará cuál de las dos opciones de tratamiento ofrecerá a los pacientes en su centro. Los pacientes de cada centro conocerán el tratamiento ofrecido en su centro antes de tomar la decisión de participar en el estudio. Los dos brazos del estudio son: Gastrografin o Control (solución salina). Si un paciente rechaza participar en el brazo ofrecido en su centro, no se inscribirá en el estudio. Los investigadores han elegido un diseño de estudio de grupo abierto en lugar de un ensayo controlado aleatorio (ECA) porque es común que los ECA se interrumpan antes de tiempo debido a las bajas tasas de reclutamiento dentro de la cirugía pediátrica. Una revisión sistemática de 2018 informó que de los 137 ECA elegibles dentro de la cirugía general pediátrica, solo el 19 % logró con éxito el número de reclutamiento proyectado y, además, solo el 53 % de los estudios que proporcionaron una fecha de finalización prevista lograron el objetivo. Según el cálculo de potencia para este estudio, los investigadores requieren un total de 146 pacientes (73 en cada grupo) para lograr una potencia del 80 %. Por lo tanto, si se utiliza un diseño de RCT, estimando una tasa de reclutamiento típica de 40-50%, tomaría más de 8 años alcanzar el tamaño de muestra requerido entre los centros participantes. Con un diseño prospectivo de etiqueta abierta, los investigadores prevén que el número total de posibles pacientes que se pueden abordar para participar en el estudio en todos los centros sea entre 152 y 160 pacientes durante los dos años. Los investigadores estiman que los centros grandes reclutarán en promedio entre 10 y 12 pacientes por año, los centros medianos entre 6 y 8 pacientes por año y los centros pequeños entre 2 y 4 pacientes por año.

Se obtendrá el consentimiento/asentimiento de los padres/cuidadores antes de la participación en el estudio. El asentimiento, además del consentimiento de los padres/cuidadores, se utilizará para pacientes de entre 7 y 11 años. Antes de que el paciente participe en cualquier actividad relacionada con el estudio, se obtendrá el consentimiento. Los pacientes se incluirán en este estudio si tienen entre 6 meses y 18 años de edad, se les diagnostica una obstrucción del intestino delgado y se han sometido a 24 horas de seguimiento y manejo no quirúrgico. Los pacientes serán excluidos del estudio si tienen hormona estimulante de la tiroides o niveles de tiroxina fuera del rango normal, están tomando algún medicamento de reemplazo de la tiroides, se han sometido previamente a una cirugía de tiroides, tienen alergia a los ingredientes médicos o no médicos de Gastrografin y pesar menos de 10 kg en el momento del diagnóstico.

El reclutamiento comenzará luego de un diagnóstico positivo de una obstrucción de intestino delgado secundaria a una cirugía previa, evaluación por parte del equipo quirúrgico y después de que el paciente haya ingresado en el hospital para un período de veinticuatro horas de manejo no quirúrgico, que incluye nasogástrico ( NG) descompresión, reanimación con líquidos y mantenimiento. Los pacientes serán evaluados por el equipo quirúrgico de forma regular durante este tiempo como parte de la atención estándar y la inscripción en el estudio no excluye una intervención quirúrgica urgente o emergente. Transcurridas 24 horas desde el ingreso, el paciente será abordado para participar en el estudio. El equipo de investigación explicará el estudio al paciente y a sus padres/cuidadores. El paciente y su familia tendrán todo el tiempo que sea necesario para hablar entre ellos sobre el estudio y hacer cualquier pregunta sobre el estudio al equipo de investigación. Según el brazo de estudio que se ofrezca en su hospital, recibirán una dosis de solución salina a través de la sonda NG más tratamiento no quirúrgico (brazo de control) o una dosis de Gastrografin a través de la sonda NG más tratamiento no quirúrgico (brazo de Gastrografin ). En cualquier momento durante el estudio, si la condición clínica del paciente cambia y el equipo quirúrgico cree que el paciente necesita una operación, se realizará independientemente de la inscripción en el estudio.

Antes de que el paciente reciba Gastrografin o solución salina, los investigadores confirmarán que el paciente no es alérgico al yodo, ya que Gastrografin contiene altos niveles de yodo y que tiene niveles normales de hormona tiroidea. Los investigadores evaluarán los niveles de tiroxina (T4) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) del paciente mediante extracción de sangre, ya que la exposición excesiva al yodo puede bloquear la síntesis de la hormona tiroidea en los niños pequeños. Los investigadores podrán analizar los niveles de hormona tiroidea a partir del análisis de sangre inicial del paciente en el momento de la admisión, que se realiza como parte de la atención estándar del paciente. De esta forma no habrá retraso en el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado (SBO) por la espera de resultados de laboratorio y el paciente podrá recibir cualquiera de los dos tratamientos a las 24 horas del ingreso. Los niveles de hormona tiroidea se analizarán durante todo el estudio para el grupo de Gastrografin a partir de extracciones de sangre de rutina que forman parte de la atención estándar cuando un paciente está NPO. Por lo tanto, no se requerirán extracciones de sangre adicionales como parte del estudio. Si los niveles de hormonas tiroideas del paciente son normales, pueden inscribirse en el estudio. De lo contrario, no serán elegibles para participar en el estudio.

Veinticuatro horas después de la admisión y el consentimiento, los pacientes recibirán Gastrografin o un volumen equivalente de solución salina (brazo de control) a través de la sonda NG, según el brazo ofrecido en su centro. En ambos casos, la sonda NG se pinzará durante 30 minutos a una hora. Las dosis de Gastrografin serán proporcionales a la edad del paciente y se basarán en las recomendaciones del fabricante (es decir, la monografía del producto) y los estudios publicados. Las dosis oscilarán entre 30 ml para niños de hasta 5 años y 60 ml para niños de 5 a 18 años y no se diluirán. El fabricante solo recomienda diluir Gastrografin si el paciente tiene bajo peso al nacer o se considera debilitado. Dado que ninguno de los pacientes reclutados para este estudio cumplirá estos criterios, Gastrografin no se diluirá. Los pacientes que no reciben Gastrografin recibirán un volumen equivalente de solución salina a través de la sonda NG además del tratamiento no quirúrgico, que incluye descompresión de la sonda NG, NPO y líquidos intravenosos. En este momento (24 horas después de la admisión) se completará una radiografía para ambos brazos del estudio.

Después de que el paciente reciba Gastrografin o solución salina, continuará siendo monitoreado durante la duración del estudio. Los pacientes de ambos grupos recibirán una radiografía de abdomen a las 12 horas de haber recibido Gastrografin o solución salina (36 horas desde el ingreso). Si Gastrografin está presente en el ciego, se iniciará la alimentación y se observará de cerca al paciente para monitorear el éxito de la administración de Gastrografin. Si no se visualiza a las 12 horas posteriores a la administración, se mantendrá el manejo no quirúrgico hasta la resolución de la obstrucción intestinal o la intervención quirúrgica. Se utilizará el procedimiento estándar para iniciar la alimentación en todos los niños incluidos en el estudio. El inicio de la alimentación depende del criterio del cirujano pediátrico a cargo y generalmente se determina en función de la resolución de la obstrucción intestinal, la disminución del drenaje de la sonda NG, el grado de distensión abdominal y el paso de las heces. Los pacientes que recibieron solución salina a través de la sonda NG como parte del grupo de control también recibirán una radiografía 12 horas después de la solución salina y continuarán recibiendo tratamiento no quirúrgico hasta la resolución o intervención quirúrgica.

El periodo de recogida de datos es desde el ingreso hasta el alta; no habrá recopilación de datos en ninguna cita de seguimiento. Los pacientes serán vistos en la clínica para el seguimiento posterior a la SBO a discreción del cirujano a cargo y esto no diferirá según el grupo de estudio (Gastrografin vs. Control). La mayor parte de la información se recopilará del expediente del paciente y no requerirá consultar directamente con el paciente o sus padres/cuidadores. Para tener el mismo número de pacientes en cada grupo, los investigadores establecerán un límite de 73 pacientes por grupo. Una vez que uno de los brazos del estudio llegue a 73 pacientes, los investigadores dejarán de inscribirse en ese brazo del estudio y solo ofrecerán el otro brazo a pacientes potenciales. Esto ayudará a garantizar que se logre la muestra esperada en cada grupo y que los grupos no sean desiguales. Se espera que la tasa de inscripción sea bastante pareja entre los brazos del estudio, ya que el brazo de tratamiento no es invasivo, tiene una sólida evidencia sobre su efectividad en otras condiciones y tiene una tasa de complicaciones muy baja. Además, el hecho de que se utilice fuera del estudio en los centros participantes a discreción de los cirujanos pediátricos puede brindar un nivel adicional de tranquilidad para el paciente y su familia.