Gastrografine voor de behandeling van dunnedarmobstructie bij kinderen

Dit wordt een 2 jaar durende multicenter geclusterde open-label klinische studie waarin het therapeutisch gebruik wordt onderzocht van een geneesmiddel genaamd Gastrografin bij het verminderen van de duur van het ziekenhuisverblijf, de tijd tot voeding en het aantal operaties bij kinderen met een dunnedarmobstructie. Elk deelnemend centrum kiest welke van de twee behandelingsopties het de patiënten in zijn centrum zal aanbieden. De patiënten in elk centrum zullen op de hoogte zijn van de behandeling die in hun centrum wordt aangeboden voordat ze beslissen om al dan niet aan het onderzoek deel te nemen. De twee takken van het onderzoek zijn: Gastrografin of Control (zoutoplossing). Als een patiënt weigert deel te nemen aan de arm die in zijn centrum wordt aangeboden, wordt hij niet in het onderzoek opgenomen. De onderzoekers hebben gekozen voor een open-label clusterstudieontwerp in plaats van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT), omdat het gebruikelijk is dat RCT's voortijdig worden stopgezet vanwege slechte rekruteringspercentages binnen kinderchirurgie. Een systematische review uit 2018 meldde dat van de 137 in aanmerking komende RCT's binnen pediatrische algemene chirurgie slechts 19% met succes het verwachte rekruteringsaantal behaalde en verder slechts 53% van de onderzoeken die een verwachte voltooiingsdatum opleverden, het doel bereikte. Op basis van de powerberekening voor deze studie hebben de onderzoekers in totaal 146 patiënten nodig (73 in elke groep) om 80% power te bereiken. Als een RCT-ontwerp wordt gebruikt, waarbij een typisch wervingspercentage van 40-50% wordt geschat, zou het dus meer dan 8 jaar duren om de vereiste steekproefomvang tussen de deelnemende centra te bereiken. Met een prospectief, open-label ontwerp verwachten de onderzoekers dat het totale aantal mogelijke patiënten dat kan worden benaderd om deel te nemen aan de studie in alle centra tussen de 152 en 160 patiënten zal liggen gedurende de twee jaar. De onderzoekers schatten dat grote centra gemiddeld 10-12 patiënten per jaar zullen werven, middelgrote centra 6-8 patiënten per jaar en kleine centra 2-4 patiënten per jaar.

Voorafgaand aan deelname aan het onderzoek zal toestemming/instemming worden verkregen van de ouders/verzorgers. Instemming, naast de toestemming van de ouder/verzorger, zal worden gebruikt voor patiënten tussen 7 en 11 jaar. Voordat de patiënt deelneemt aan studiegerelateerde activiteiten, zal toestemming worden verkregen. Patiënten worden in dit onderzoek opgenomen als ze tussen de 6 maanden en 18 jaar oud zijn, bij wie een dunnedarmobstructie is vastgesteld en die 24 uur per dag worden gecontroleerd en niet-chirurgisch worden behandeld. Patiënten zullen worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek als ze een schildklierstimulerend hormoon- of thyroxinegehalte hebben dat buiten het normale bereik ligt, schildkliervervangende medicatie gebruiken, eerder een schildklieroperatie hebben ondergaan, allergisch zijn voor de medische of niet-medische ingrediënten in Gastrografin, en weegt minder dan 10 kg op het moment van diagnose.

Werving zal beginnen na een positieve diagnose van een dunne darmobstructie secundair aan een eerdere operatie, beoordeling door het chirurgisch team en nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen voor een periode van 24 uur van niet-chirurgische behandeling, waaronder nasogastrische ( NG) decompressie, vloeistofreanimatie en onderhoud. Gedurende deze tijd zullen de patiënten regelmatig door het chirurgisch team worden beoordeeld als onderdeel van de standaardzorg en deelname aan het onderzoek sluit dringende of opkomende chirurgische ingrepen niet uit. Na 24 uur opname wordt de patiënt benaderd voor deelname aan het onderzoek. Het onderzoek wordt door het onderzoeksteam uitgelegd aan de patiënt en diens ouders/verzorgers. De patiënt en zijn familie krijgen zoveel tijd als nodig is om onderling over het onderzoek te praten en eventuele vragen over het onderzoek aan het onderzoeksteam te stellen. Afhankelijk van welke onderzoeksarm in hun ziekenhuis wordt aangeboden, krijgen ze één dosis zoutoplossing via hun NG-sonde plus niet-chirurgische behandeling (controlearm) of één dosis Gastrografin via hun NG-sonde plus niet-chirurgische behandeling (Gastrografin-arm ). Als op enig moment tijdens het onderzoek de klinische toestand van de patiënt verandert en het chirurgisch team denkt dat de patiënt geopereerd moet worden, dan zal dit gebeuren ongeacht de deelname aan het onderzoek.

Voordat de patiënt Gastrografin of een zoutoplossing krijgt, zullen de onderzoekers bevestigen dat de patiënt niet allergisch is voor jodium, aangezien Gastrografin hoge niveaus van jodium bevat, en dat ze normale schildklierhormoonspiegels hebben. De onderzoekers zullen de niveaus van thyroxine (T4) en thyroïdstimulerend hormoon (TSH) van de patiënt testen door middel van bloedafname, aangezien overmatige blootstelling aan jodium de synthese van schildklierhormoon bij jonge kinderen kan blokkeren. De onderzoekers zullen de niveaus van het schildklierhormoon van het patiënten aanvankelijke bloedonderzoek bij toelating kunnen testen, dat als deel van de standaardzorg van de patiënt voorkomt. Op deze manier is er geen vertraging in de behandeling van de dunne darmobstructie (SBO) door het wachten op laboratoriumresultaten en kan de patiënt beide behandelingen 24 uur na opname krijgen. Schildklierhormoonspiegels zullen tijdens het onderzoek voor de Gastrografin-groep worden getest op basis van routinematige bloedafnames die deel uitmaken van de standaardzorg wanneer een patiënt NPO is. Daarom zijn er geen extra bloedafnames nodig als onderdeel van het onderzoek. Als de schildklierhormoonspiegels van de patiënt normaal zijn, kunnen ze in het onderzoek worden opgenomen. Zo niet, dan komen ze niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek.

Vierentwintig uur na opname en toestemming krijgen patiënten ofwel Gastrografin ofwel een equivalent volume zoutoplossing (controle-arm) via de NG-sonde, afhankelijk van de arm die in hun centrum wordt aangeboden. In beide gevallen wordt de NG-buis gedurende 30 minuten tot een uur afgeklemd. Doses van Gastrografin zullen evenredig zijn met de leeftijd van de patiënt en zullen gebaseerd zijn op de aanbevelingen van de fabrikant (d.w.z. productmonografie) en gepubliceerde studies. Doseringen variëren van 30 ml voor kinderen tot 5 jaar tot 60 ml voor kinderen tussen 5-18 jaar en worden niet verdund. De fabrikant raadt verdunning van Gastrografin alleen aan als de patiënt een laag geboortegewicht heeft of als verzwakt wordt beschouwd. Aangezien geen van de voor dit onderzoek geworven patiënten aan deze criteria voldoet, zal Gastrografin niet worden verdund. Patiënten die geen Gastrografin krijgen, krijgen een equivalent volume zoutoplossing via de NG-sonde naast de niet-chirurgische behandeling, waaronder decompressie van de NG-sonde, NPO en IV-vloeistoffen. Op dit moment (24 uur na opname) wordt een röntgenfoto gemaakt voor beide onderzoeksarmen.

Nadat de patiënt Gastrografin of een zoutoplossing heeft gekregen, zullen ze gedurende het onderzoek verder worden gecontroleerd. De patiënten in beide groepen krijgen 12 uur na toediening van Gastrografin of zoutoplossing (36 uur na opname) een röntgenfoto van de buik. Als er Gastrografin in de blindedarm aanwezig is, wordt de voeding gestart en wordt de patiënt nauwkeurig geobserveerd om het succes van de toediening van Gastrografin te controleren. Indien 12 uur na toediening niet wordt gekeken, zal de niet-chirurgische behandeling worden gehandhaafd totdat de darmobstructie is verholpen of tot chirurgische ingreep. De standaardprocedure voor het starten van voedingen zal worden gebruikt bij alle kinderen die in het onderzoek zijn opgenomen. Het begin van de voeding is ter beoordeling van de behandelende kinderchirurg en wordt meestal bepaald op basis van het verdwijnen van de darmobstructie, afname van de drainage van de NG-slang, de mate van opgezette buik en de doorgang van ontlasting. Patiënten die zoutoplossing krijgen via de NG-buis als onderdeel van de controle-arm, krijgen ook een röntgenfoto 12 uur na de zoutoplossing en blijven niet-chirurgisch behandeld tot herstel of chirurgische ingreep.

De periode van gegevensverzameling is van opname tot ontslag; bij geen enkele vervolgafspraak vindt er dataverzameling plaats. Patiënten zullen in de kliniek worden gezien voor follow-up na SBO naar goeddunken van de behandelend chirurg en dit zal niet verschillen op basis van de onderzoeksgroep (Gastrografin vs. Controle). Het grootste deel van de informatie zal worden verzameld uit het dossier van de patiënt en er is geen direct overleg met de patiënt of hun ouders/verzorgers nodig. Om een ​​gelijk aantal patiënten in elke groep te hebben, stellen de onderzoekers een maximum van 73 patiënten per groep vast. Zodra een van de onderzoeksarmen 73 patiënten bereikt, stoppen de onderzoekers met inschrijven in die arm van de studie en bieden ze alleen de andere arm aan potentiële patiënten aan. Dit helpt ervoor te zorgen dat de verwachte steekproef in elke groep wordt bereikt en dat de groepen niet ongelijk zijn. Het inschrijvingspercentage zal naar verwachting redelijk gelijk zijn tussen de studiearmen, aangezien de behandelarm niet-invasief is, een sterke hoeveelheid bewijsmateriaal heeft over de effectiviteit ervan bij andere aandoeningen en een zeer laag complicatiepercentage heeft. Bovendien kan het feit dat het buiten de studie wordt gebruikt in de deelnemende centra naar goeddunken van de kinderchirurgen een extra geruststelling bieden voor de patiënt en zijn familie.