La eficacia del oxígeno normobárico en la isquemia cerebral crónica

INTRODUCCIÓN La isquemia cerebral crónica (CCI), propuesta por primera vez por académicos japoneses en la década de 1990, se considera un estado patológico inducido por la reducción persistente del volumen y flujo sanguíneo cerebral (CBV y CBF), que conduce a isquemia e hipoxia en el tejido cerebral. La lesión isquémica-hipóxica prolongada puede causar diversas disfunciones cerebrales atípicas, como dolor de cabeza, mareos, deterioro cognitivo y anomalías emocionales. Bajo el trasfondo de baja perfusión, el tejido cerebral es más vulnerable al insulto isquémico-hipóxico; por lo tanto, la incidencia de eventos isquémicos entre los individuos con CCI es sustancialmente mayor que entre los que no lo tienen. Se ha informado que la estenosis aterosclerótica intracraneal (ICAS), la estenosis venosa yugular interna (IJVS) y la insuficiencia circulatoria cerebral cardiogénica son la patogenia común de la CCI, con la hipoperfusión como un mecanismo vital que explica estas presentaciones clínicas.

El oxígeno normobárico (NBO) es una intervención de hiperoxigenación adyuvante de rutina suministrada por cánula nasal o máscara facial (como la máscara Venturi), con una presión atmosférica (1ATA = 101,325 kPa). La evidencia disponible muestra que NBO puede ser una estrategia terapéutica segura, conveniente y prometedora para la protección de múltiples órganos, lo que ha atraído una atención cada vez mayor de los investigadores en los últimos años. Sin embargo, algunos estudios no respaldan la eficacia favorita de NBO. Por ejemplo, un gran metanálisis realizado por Chu et al. reveló que en pacientes adultos con enfermedades agudas, la suplementación con oxígeno podría aumentar la mortalidad sin mejorar los resultados importantes para el paciente. Los resultados negativos pueden contribuir a condiciones críticas agudas y algunas complicaciones graves como infección, arritmia y disnea. A diferencia de los datos experimentales anteriores que confirman la protección de NBO en el accidente cerebrovascular agudo, un ensayo clínico aleatorio multicéntrico reciente concluye que este suplemento de oxígeno no reduce la tasa de muerte o discapacidad. Las conclusiones incongruentes entre los estudios clínicos y en animales pueden atribuirse a los mecanismos protectores de NBO detrás de la isquemia cerebral, la razón del efecto protector proporcionado por NBO es congelar la penumbra y extender la ventana de tiempo para la reperfusión, lo que significa que NBO puede no ser aplicable para los pacientes. con oclusión vascular permanente. La investigación en animales ha corroborado que NBO puede reducir el tamaño del infarto y mejorar los resultados posteriores al accidente cerebrovascular después de la trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico, y está en curso un gran ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico.

Teóricamente, la perfusión sanguínea cerebral baja en pacientes con CCI expone el tejido cerebral a una condición isquémica-hipóxica, que es similar a la de la penumbra en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Por lo tanto, dada la destacada eficacia en la penumbra, la NBO, que puede suministrar abundante oxígeno, puede producir algunos beneficios para el tejido cerebral isquémico-hipóxico en pacientes con CCI. Sin embargo, no existe ningún estudio que investigue la suplementación de oxígeno aplicada en CCI hasta el momento.

TEORÍA DE LA HIPÓTESIS

La hipótesis de los investigadores es que NBO puede mejorar el contenido de oxígeno en el tejido cerebral isquémico-hipóxico en pacientes con CCI y, posteriormente, mejorar tanto los síntomas a corto plazo como los resultados clínicos a largo plazo. La base de la hipótesis se infiere de varias teorías convencidas que se presentan a continuación:

1. La NBO es capaz de aumentar la presión arterial parcial de oxígeno (pO2) y elevar la fracción de oxígeno disuelto en la aorta y las arteriolas más pequeñas. En este sentido, Liu et al. informaron que después del tratamiento con NBO, la pO2 intersticial penumbral podría mantenerse cerca del valor normal preisquémico. Dado que tanto la penumbra en el accidente cerebrovascular agudo como los tejidos cerebrales anormales en la CCI son causados ​​por isquemia e hipoxia, la NBO también puede concebirse como una terapia adyuvante eficaz para la CCI.
2. NBO puede aumentar CBF/CBV en la penumbra en un accidente cerebrovascular agudo. Durante el tratamiento con NBO, se produce vasodilatación en las regiones isquémicas, mientras que las regiones no isquémicas muestran vasoconstricción. La pO2 elevada y el aumento del flujo sanguíneo en la penumbra están implicados en la regulación a la baja de los niveles de zinc, lo que puede contribuir al efecto neuroprotector del NBO. Por lo que mejorar la perfusión en el tejido cerebral isquémico-hipóxico puede dar como resultado el alivio de los síntomas clínicos asociados.
3. NBO es capaz de atenuar la interrupción de la barrera hematoencefálica (BBB) ​​en la isquemia cerebral, posiblemente mediante la inhibición de la degradación mediada por la metaloproteinasa de matriz-9 (MMP-9) de las proteínas de unión estrecha. La integridad de BBB está influenciada por varios procesos patológicos, como la invasión de mediadores inflamatorios, la formación de edema y la transformación hemorrágica. De manera similar, la protección BBB proporcionada por NBO también puede estar disponible para pacientes con CCI para que las funciones cerebrales dañadas puedan restaurarse al menos parcialmente o retrasar el daño cerebral inducido por CCI.
4. Otros mecanismos neuroprotectores subyacentes, incluida la reducción de las despolarizaciones periinfarto, la mejora del metabolismo aeróbico, la prevención de la muerte celular apoptótica y la mejora de la inflamación pueden ofrecer beneficios a los pacientes con isquemia cerebral. Por otro lado, NBO es lo suficientemente seguro ya que no aumenta la formación de especies reactivas de oxígeno, especies de nitrógeno y algunos otros mediadores implicados en la exacerbación de la lesión por estrés oxidativo.

Actualmente, hay muy pocos informes en la literatura sobre la aplicación de NBO en CCI y este es, sin duda, un campo completamente nuevo que merece más atención. A diferencia de los efectos beneficiosos observados en los modelos experimentales de accidentes cerebrovasculares, la mayoría de los ensayos clínicos no lograron alcanzar resultados favorables. Como el investigador comentó anteriormente, la penumbra isquémica es un objetivo vital para la NBO y la baja tasa de revascularización es responsable de los malos resultados en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. CCI se refiere a un estado de reducción a largo plazo en la perfusión cerebral secundaria a ICAS, IJVS u otras patogenias, lo que significa que la mayoría de los tejidos cerebrales afectados están en condiciones isquémicas-hipóxicas, al igual que la penumbra en un accidente cerebrovascular agudo. Este fenómeno sugiere que el suministro de suficiente oxígeno puede tener el potencial de mejorar la resistencia de los tejidos cerebrales a las agresiones hipóxicas, ralentizando el deterioro y previniendo el accidente cerebrovascular isquémico secundario en pacientes con CCI. Mientras tanto, la mejora rápida del contenido de oxígeno permite mejoras inmediatas en las condiciones isquémicas-hipóxicas, lo que permite el alivio de los síntomas clínicos en un corto período de tiempo.

IMPLICACIONES DE LA HIPÓTESIS En la práctica clínica real, hay un gran número de pacientes que sufren de ICC y las estrategias terapéuticas principales actuales están lejos de ser satisfactorias. Las terapias conservadoras involucran principalmente antiplaquetarios, agentes hipolipemiantes y neuroprotectores, pero su efectividad aún es incierta. La eficacia del tratamiento endovascular, como la endarterectomía y la colocación de stents intravasculares, aún es controvertida y no debe considerarse superior al tratamiento conservador. Además, el tratamiento endovascular puede no ser adecuado para todos los pacientes con CCI. Recientemente, el condicionamiento isquémico remoto (RIC) ha surgido como un enfoque complementario innovador y prometedor para la protección de múltiples órganos. Se ha demostrado que el RIC diario puede reducir la tasa de recurrencia del ictus y mejorar los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con CCI. Sin embargo, es razonable esperar que RIC requiera más tiempo para hacer efecto, por lo que los pacientes no pueden aliviar sus síntomas dentro de un corto período de tiempo después del inicio del tratamiento. Mientras tanto, todavía hay una porción de pacientes que pueden no beneficiarse o estar contraindicados para RIC. De acuerdo con la evidencia disponible y la hipótesis, NBO es capaz de mejorar el contenido de oxígeno de las regiones isquémicas, aumentar la perfusión cerebral y prevenir lesiones secundarias en los tejidos cerebrales, todo lo cual podría ayudar a aliviar los síntomas en poco tiempo y mejorar el largo plazo. profundamente los resultados clínicos. Por lo tanto, NBO puede servir como una alternativa complementaria prometedora a las estrategias de tratamiento actuales.

CONCLUSIÓN Dado que NBO puede mejorar profundamente tanto los síntomas a corto plazo como los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con CCI, debe considerarse como una nueva estrategia de tratamiento adyuvante efectiva y conveniente si se valida la hipótesis. Los experimentos con animales y los ensayos clínicos bien diseñados se justifican con urgencia en el siguiente paso para corroborar la eficacia de NBO en la protección cerebral en pacientes con CCI.