Эффективность нормобарического кислорода при хронической церебральной ишемии

ВВЕДЕНИЕ Хроническая церебральная ишемия (ХИМ), впервые предложенная японскими учеными в 1990-х годах, рассматривается как патологическое состояние, обусловленное стойким снижением объема и кровотока головного мозга (ОЦК и ОЦК), приводящее к ишемии и гипоксии в ткани головного мозга. Длительное ишемически-гипоксическое повреждение может вызывать различные атипичные мозговые дисфункции, такие как головная боль, головокружение, снижение когнитивных функций и эмоциональные нарушения. На фоне пониженной перфузии ткань головного мозга более уязвима для ишемически-гипоксического инсульта; таким образом, частота ишемических событий среди лиц с ЧМТ существенно выше, чем среди лиц без нее. Сообщалось, что внутричерепной атеросклеротический стеноз (ICAS), внутренний яремный венозный стеноз (IJVS) и кардиогенная недостаточность мозгового кровообращения являются общим патогенезом CCI с гипоперфузией как жизненно важным механизмом, объясняющим эти клинические проявления.

Нормобарическая оксигенация (NBO) представляет собой рутинную адъювантную гипероксигенацию, проводимую с помощью назальной канюли или лицевой маски (например, маски Вентури) при давлении в одну атмосферу (1ATA = 101,325 кПа). Имеющиеся данные показывают, что NBO может быть безопасной, удобной и многообещающей терапевтической стратегией для мультиорганной защиты, которая в последние годы привлекает все большее внимание исследователей. Тем не менее, некоторые исследования не подтверждают излюбленную эффективность NBO. Например, большой метаанализ, проведенный Chu et al. показали, что у остробольных взрослых пациентов кислородная поддержка может увеличить смертность без улучшения исходов, важных для пациента. Отрицательные результаты могут способствовать возникновению острых критических состояний и некоторых серьезных осложнений, таких как инфекция, аритмия и одышка. В отличие от предыдущих экспериментальных данных, подтверждающих защиту NBO при остром инсульте, недавнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование пришло к выводу, что эта кислородная добавка не снижает уровень смертности или инвалидности. Несоответствующие выводы между клиническими исследованиями и исследованиями на животных могут быть связаны с защитными механизмами NBO, вызывающими церебральную ишемию, обоснованием защитного эффекта, обеспечиваемого NBO, является замораживание полутени и увеличение временного окна для реперфузии, что означает, что NBO может быть неприменим для пациентов. с постоянной окклюзией сосудов. Исследования на животных подтвердили, что NBO может уменьшить размер инфаркта и улучшить постинсультные исходы после тромболизиса при ишемическом инсульте, и в настоящее время проводится большое многоцентровое рандомизированное проспективное исследование.

Теоретически низкая церебральная кроветворность у больных ХИМ подвергает ткань мозга ишемически-гипоксическому состоянию, сходному с таковым в полутени при остром ишемическом инсульте. Таким образом, учитывая заметную эффективность в полутени, НБО, которая может снабжать обильным кислородом, может дать некоторые преимущества для ишемически-гипоксической ткани головного мозга у пациентов с ЧМТ. Тем не менее, до настоящего времени не проводилось исследований по применению кислородных добавок при ЧМТ.

ТЕОРИЯ ГИПОТЕЗЫ

Гипотеза исследователей состоит в том, что НБО может повышать содержание кислорода в ишемически-гипоксической ткани головного мозга у пациентов с ЧМТ и впоследствии улучшать как краткосрочные симптомы, так и долгосрочные клинические исходы. В основе гипотезы лежат несколько убедительных теорий, представленных следующим образом:

1. НБО способен повышать парциальное давление кислорода в артериальной крови (pO2) и повышать долю растворенного кислорода в аорте и мельчайших артериолах. В связи с этим Лю и соавт. сообщили, что после лечения NBO интерстициальное pO2 в полутени может поддерживаться близким к доишемическому нормальному значению. Учитывая тот факт, что как полутень при остром инсульте, так и аномальные ткани головного мозга при ХИМ обусловлены ишемией и гипоксией, НБО можно рассматривать как эффективную адъювантную терапию и при ХИМ.
2. NBO может увеличивать CBF/CBV в полутени при остром инсульте. Во время лечения НБО происходит расширение сосудов в ишемизированных областях, в то время как в неишемических областях наблюдается вазоконстрикция. Повышенное значение pO2 и усиленный кровоток в полутени участвуют в снижении уровня цинка, что может способствовать нейрозащитному эффекту NBO. При этом улучшение перфузии в ишемически-гипоксической ткани головного мозга может привести к облегчению сопутствующих клинических симптомов.
3. NBO способен ослаблять нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при церебральной ишемии, возможно, за счет ингибирования опосредованной матриксной металлопротеиназой-9 (ММП-9) деградации белков плотных контактов. На целостность ГЭБ влияют различные патологические процессы, такие как инвазия медиаторов воспаления, образование отека, геморрагическая трансформация. Точно так же защита BBB, обеспечиваемая NBO, также может быть доступна для пациентов с CCI, так что нарушенные функции мозга могут быть по крайней мере частично восстановлены или отсрочено повреждение головного мозга, вызванное CCI.
4. Другие лежащие в основе нейропротективные механизмы, в том числе уменьшение периинфарктной деполяризации, улучшение аэробного метаболизма, предотвращение апоптотической гибели клеток и уменьшение воспаления, могут принести пользу пациентам с церебральной ишемией. С другой стороны, NBO достаточно безопасен, поскольку не увеличивает образование активных форм кислорода, форм азота и некоторых других медиаторов, участвующих в обострении повреждения окислительного стресса.

В настоящее время в литературе очень мало сообщений о применении NBO в ТПП, и это, несомненно, совершенно новая область, заслуживающая большего внимания. В отличие от положительных эффектов, наблюдаемых в экспериментальных моделях инсульта, в большинстве клинических испытаний не удалось достичь положительных результатов. Как уже упоминалось исследователем, ишемическая полутень является жизненно важной мишенью для NBO, а низкая частота реваскуляризации является причиной неблагоприятных исходов у пациентов с острым инсультом. CCI относится к состоянию длительного снижения церебральной перфузии, вторичного по отношению к ICAS, IJVS или другим патогенезам, что означает, что большая часть пораженных тканей головного мозга находится в ишемически-гипоксических состояниях, как и полутень при остром инсульте. Этот феномен предполагает, что подача достаточного количества кислорода может иметь потенциал для повышения устойчивости тканей головного мозга к гипоксическим воздействиям, замедления ухудшения состояния и предотвращения вторичного ишемического инсульта у пациентов с ЧМТ. Между тем, быстрое повышение содержания кислорода позволяет немедленно улучшить ишемически-гипоксические состояния, что позволяет за короткий период времени облегчить клинические симптомы.

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОТЕЗЫ В реальной клинической практике имеется большое количество пациентов, страдающих ХИМ, и современные основные терапевтические стратегии далеки от удовлетворительных. Консервативные методы лечения в основном включают антиагреганты, гиполипидемические средства и нейропротекторы, но их эффективность все еще неясна. Эффективность эндоваскулярного лечения, такого как эндартерэктомия и внутрисосудистое стентирование, до сих пор остается спорной и не должна считаться более эффективной, чем консервативное лечение. Более того, эндоваскулярное лечение может не подходить для всех пациентов с ЧМТ. В последнее время дистанционное ишемическое кондиционирование (RIC) стало инновационным и многообещающим дополнительным подходом для мультиорганной защиты. Было продемонстрировано, что ежедневный RIC может снизить частоту рецидивов инсульта и улучшить отдаленные клинические исходы у пациентов с ЧМТ. Тем не менее, разумно ожидать, что RIC требует более длительного времени для достижения эффекта, поэтому пациенты не могут облегчить свои симптомы в течение короткого периода времени после начала лечения. Между тем, все еще есть часть пациентов, которым РИК не приносит пользы или противопоказана. Согласно имеющимся данным и гипотезе, НБО способна повышать содержание кислорода в ишемизированных областях, повышать перфузию головного мозга и предотвращать вторичное повреждение тканей головного мозга, что может помочь облегчить симптомы за короткое время и улучшить долгосрочное состояние. клинические результаты глубоко. Таким образом, NBO может служить многообещающей дополнительной альтернативой современным стратегиям лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Поскольку NBO может значительно улучшить как краткосрочные симптомы, так и долгосрочные клинические исходы у пациентов с ЧМТ, ее следует рассматривать как совершенно новую эффективную и удобную стратегию адъювантного лечения, если гипотеза подтвердится. На следующем этапе срочно необходимы хорошо спланированные эксперименты на животных и клинические испытания, чтобы подтвердить эффективность NBO в отношении защиты головного мозга у пациентов с CCI.