Impacto de Neurofeedback en veteranos con mTBI (NFBVETmTBI)

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO Los veteranos, mientras prestaban servicio en Irak y Afganistán, pueden haber estado expuestos a artefactos explosivos improvisados ​​(IED). Estas exposiciones a explosiones dieron como resultado la "lesión característica" de estas operaciones, lesiones cerebrales traumáticas (TBI). Las ondas de choque de sobrepresurización emitidas por la explosión causan lesiones en el cerebro humano, lo que puede considerarse un evento de lesión de mecanismo mixto; que implica una lesión tanto focal (impacto directo de la superficie del cerebro sobre las protuberancias óseas del cráneo) como difusa (estiramiento y torsión de axones y vasos sanguíneos por fuerzas de cizallamiento). La lesión por onda expansiva generalmente es seguida por una lesión secundaria de mayor duración relacionada con la activación de respuestas moleculares y bioquímicas derivadas de la lesión por onda expansiva inicial. Esta lesión secundaria alguna vez se consideró autolimitada (horas o días después de la lesión); sin embargo, hallazgos recientes sugieren que la señalización cerebral anormal y los procesos inflamatorios duran mucho más y pueden provocar síntomas a largo plazo. Además, estos procesos pueden causar una interrupción de la conectividad cerebral normal, patrones y ondas cerebrales eléctricas anormales, así como interrupciones de la comunicación intrahemisférica e interhemisférica, que pueden persistir desde etapas agudas hasta crónicas en muchos pacientes. Los cambios en el cerebro derivados de TBI pueden persistir e incluso progresar a largo plazo. Evidencia reciente ha confirmado la asociación sospechada desde hace mucho tiempo entre TBI y el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas más adelante en la vida. La mayoría de las lesiones relacionadas con explosiones no son detectables por las estrategias actuales de neuroimagen, p. tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI), pero se basan en el autoinforme de la exposición a explosiones y sus efectos para el diagnóstico de TBI.

Se estima que la tasa de prevalencia de TBI para los miembros del servicio (SM) involucrados en estas operaciones es del 20% y aproximadamente el 80% de estas lesiones se consideran TBI leve (m). Se ha sugerido que la tasa real de mTBI puede estar subestimada (hasta un 50 %) ya que las alteraciones cognitivas asociadas con TBI pueden afectar la memoria de SM de la experiencia de la explosión y los SM que están atrapados en la batalla pueden no informar exposiciones a explosiones. Los efectos residuales de mTBI también pueden no reconocerse, documentarse, subinformarse, malinterpretarse o diagnosticarse erróneamente como solo psicológicos. La mayoría de los SM que experimentaron un TBI m parece recuperarse en cuestión de horas o días; sin embargo, para un número significativo, estimado entre el 23 y el 48 %, los síntomas persisten y pueden persistir durante muchos años después de la lesión.

Los SM y los veteranos con mTBI pueden fatigarse fácilmente y tener trastornos del sueño, dolor de cabeza, mareos, irritabilidad o agresión con poca o ninguna provocación, así como experimentar ansiedad, depresión o labilidad afectiva y cambios en la personalidad y el funcionamiento cognitivo. Cuando estos síntomas persisten, pueden afectar negativamente la salud, el estado ocupacional (capacidad para regresar al trabajo, la escuela), el funcionamiento social (relaciones, participación en grupos) y la calidad de vida de los veteranos.

Desarrollar e implementar estrategias para reducir los síntomas persistentes asociados con mTBI es de vital importancia. Los veteranos diagnosticados con mTBI y que experimentan PCS presentan desafíos de tratamiento crecientes para el sistema de atención médica debido a las opciones de tratamiento limitadas o subóptimas. Actualmente, el tratamiento de los PCS se centra en los síntomas. Por ejemplo, los veteranos con migrañas asociadas con mTBI a menudo se tratan con agentes abortivos (es decir, triptanos) y medicamentos preventivos (es decir, anticonvulsivantes y tricíclicos). La disfunción cognitiva y el insomnio se tratan con programas de rehabilitación cognitiva, terapia conductual cognitiva (TCC), terapia ocupacional y medicamentos (es decir, hipnóticos para el insomnio). El manejo de los síntomas es solo eso, aplicar una solución temporal a los síntomas o abordar las inquietudes de una en una. Si bien la rehabilitación cognitiva y el apoyo psicológico se usan ampliamente para tratar los PCS mTBI, ninguno ha demostrado ser efectivo para abordar los déficits cerebrales centrales asociados con mTBI. Dado que los síntomas a menudo regresan y persisten, está claro que se deben desarrollar mejores opciones de tratamiento para estos PCS persistentes para los veteranos con mTBI.

En lugar de un enfoque de manejo de síntomas, Defina y sus colegas en 2009 describen las posibilidades de reparación cerebral en TBI mediante tratamientos que mejorarían la neuroplasticidad. Aunque el concepto de neuroplasticidad se presentó por primera vez en la década de 1940 y se desarrolló aún más en la década de 1990, solo recientemente se han desarrollado el entrenamiento y las intervenciones de neuroplasticidad. Según Defina y sus colegas, las intervenciones de neuroplasticidad pueden establecer un entorno cerebral más normalizado o estable y permitir que el cerebro se reorganice y funcione con más normalidad. El uso de neurotransmisores u hormonas específicos que están relacionados con la cascada bioquímica de TBI, así como la estimulación electromagnética, los nutracéuticos, la estimulación del nervio mediano y la neurorretroalimentación se han sugerido como posibles tratamientos para normalizar de manera efectiva el entorno cerebral y maximizar la curación natural. Los beneficios de las estrategias de mejora neurológica podrían potencialmente reducir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida.

Neurofeedback (NFB) es una subespecialización de biofeedback. La biorretroalimentación se define como un método de tratamiento que entrena a los pacientes para que tomen conciencia y aprendan a controlar su propia fisiología para mejorar la salud física y psicológica. El sistema NFB puede reflejar instantáneamente el patrón de ondas cerebrales de una persona (denominado aprendiz) al aprendiz a través de electroencefalografía (EEG) convencional, proporcionando información sobresaliente a la que el aprendiz puede responder en consecuencia.

Se ha demostrado que NFB influye significativamente en la neuroplasticidad cortical y puede conducir a cambios microestructurales reales y significativos en la materia blanca y gris. Se ha demostrado que NFB contribuye a la rehabilitación neuronal al cambiar las conectividades de áreas específicas del cerebro que pueden haberse dañado, y estos cambios de rehabilitación parecen ser permanentes. Los estudios funcionales (f)MRI validan aún más que NFB puede ser útil para promover la recuperación de trastornos neurológicos que están relacionados con patrones anormales de conectividad cerebral. Por lo tanto, este método no invasivo y no farmacológico puede usarse para "normalizar" la actividad anormal de la red mediante la manipulación y, por lo tanto, el fortalecimiento de las redes cerebrales específicas de la región.

En 2019, el IP de este ensayo clínico llevó a cabo un proyecto piloto con el objetivo general de determinar la viabilidad de realizar un ensayo aleatorizado y controlado. Además de determinar su factibilidad, el objetivo de este estudio piloto fue evaluar el entrenamiento NFB como un tratamiento eficaz, no invasivo y de bajo riesgo para los veteranos que tuvieron un TBI mT, mientras servían en el ejército. Los PCS crónicos abordados fueron dolor de cabeza, insomnio y dificultades de atención. También se evaluó la calidad de vida percibida antes y después de la intervención. Con la alta incidencia de PTSD, depresión y angustia concurrentes con mTBI, también se evaluaron estos síntomas. Se planteó la hipótesis de que los veteranos que reciben capacitación de la NFB experimentarán un beneficio clínicamente significativo. Se esperaba que el piloto demostrara: 1) que el estudio es factible de realizar en un VA ubicado en la región del Pacífico; 2) reducción en la frecuencia y/o severidad de los dolores de cabeza; 3) disminución de la severidad del insomnio y/o percepciones mejoradas del sueño; 4) mejora de la atención; y 5) mejores percepciones de la calidad de vida; y 6) disminución de los niveles de TEPT, depresión, angustia y síntomas generales autoinformados. Aunque 19 veteranos estaban interesados, solo cuatro pudieron participar en el programa piloto aprobado por el IRB. Dado que todos los procedimientos que estarían relacionados con un ensayo controlado aleatorio se realizaron con éxito, el estudio piloto demostró su viabilidad. Todos los problemas encontrados en este estudio piloto estaban relacionados con las limitaciones de tiempo del proyecto y la necesidad de financiación. Los datos obtenidos de los cuatro veteranos fueron muy positivos. Todas las hipótesis demostraron ganancias clínicas significativas en los 12 cuestionarios diferentes utilizados para evaluar el resultado de la intervención, aunque el tamaño de la muestra es pequeño.

NFB se ha utilizado desde la década de 1960 para los síntomas relacionados con mTBI. Duff, en su extensa revisión de la literatura, sugiere que desde la década de 1960, los estudios que utilizan NFB (biorretroalimentación EEG o neuroterapia) han demostrado que se puede enseñar a los pacientes a promover el funcionamiento normal en el cerebro con una actividad de onda excesivamente lenta, que a menudo se encuentra en post -síndrome de conmoción cerebral. En una revisión de la literatura de 2013, May y sus colegas utilizaron una rúbrica de clasificación de 10 niveles (siendo 10 el nivel más alto, p. ensayos controlados aleatorios; siendo el 1 más bajo estudio de caso/evidencia anecdótica) para clasificar la literatura de investigación de NFB y mTBI. Encontraron dos estudios en el nivel 5 (lista de espera aleatoria o intención de tratar), seis estudios en el nivel 3 (control histórico), diez estudios en el nivel 2 (sin grupo de control) y cinco estudios en el nivel 1 (estudio de caso/evidencia anecdótica). De los 23 estudios revisados, todos encontraron que NFB tiene un impacto positivo en los síntomas asociados con mTBI (atención, memoria, calidad de vida, sueño, control motor, coordinación, depresión, dolores de cabeza). May y sus colegas pidieron más estudios de grupos de control aleatorios y sugirieron la necesidad de estudios de NFB doble ciego y simulados. Estudios recientes han seguido demostrando apoyo para el uso de NFB con síntomas relacionados con mTBI. Nelson y Esty en 2012 encontraron en su pequeño estudio (n=7) que la neuroterapia redujo significativamente la depresión, los síntomas somáticos y de memoria/atención, cuando se empleó con la Operación Libertad Duradera (OEF) y la Operación Libertad Iraquí (OIF) Veteranos diagnosticados con TBI y PTSD . Un estudio realizado en 2013 demostró que NFB pudo mejorar la calidad de vida y el control percibido en 29 SM con mTBI y PTSD. En un estudio de grupo de control/lista de espera realizado en 2014, sesenta participantes de mTBI (de 18 a 49 años de edad) recibieron NFB, y se encontró que 20 sesiones de NFB mejoraron significativamente la calidad de vida. Munivenkatappa y sus colegas en 2014 proporcionaron una mayor validación de la capacidad de NFB para mejorar la conectividad estructural y funcional y las puntuaciones cognitivas de los pacientes con mTBI. Arns y Kenemans en 2014 informaron en su revisión de la literatura sobre trastornos de la atención y del sueño que NFB se asocia con una mejor calidad del sueño y el inicio del sueño.

Después de un metanálisis exhaustivo de la investigación de NFB, Larsen y Sherlin en 2013 calificaron a NFB como "probablemente" eficaz para el tratamiento de los síntomas de mTBI, con la limitación de la falta de ensayos controlados aleatorios con una muestra lo suficientemente grande como para obtener poder. Se ha demostrado que NFB es eficaz en el tratamiento de los síntomas relacionados con mTBI en una cantidad considerable de informes de casos y estudios de investigación. Parecería que el próximo paso lógico sería realizar un ensayo clínico de control aleatorio que evalúe NFB en el tratamiento de PCS persistentes específicos. Dado que los dolores de cabeza postraumáticos, los problemas de atención y los problemas del sueño se identificaron como PCS comunes, este estudio propuesto se enfocará en aquellos veteranos con mTBI asociados con el despliegue y que están experimentando esos PCS de dolores de cabeza crónicos, insomnio y dificultades de atención. Dado que se ha demostrado que los síntomas persistentes del PCS afectan la calidad de vida, también se evaluará esta variable. La calidad de vida se considera una de las variables clínicamente más importantes, ya que es una parte central del funcionamiento y la experiencia cotidianos de los pacientes.

OBJETIVOS: El objetivo de este ensayo clínico de control aleatorizado es proporcionar datos sobre el impacto clínico del tratamiento NFB en la Operación Libertad Duradera (OEF), la Operación Libertad Iraquí (OIF) y/o la Operación Nuevo Amanecer (OND) Veteranos diagnosticados con traumatismo leve lesión cerebral (mTBI) y experimentar síntomas persistentes posteriores a la conmoción cerebral en comparación con un grupo de control aleatorio, que solo recibirá la atención habitual. Las comparaciones se realizarán al inicio, en el punto medio del tratamiento del estudio (alrededor de 4 a 6 semanas) y al final del tratamiento del estudio (alrededor de 8 a 10 semanas) y en un seguimiento de dos meses.

El efecto de NFB se evaluará en lo siguiente:

1. Frecuencia de dolores de cabeza medidos por la herramienta de dolor de cabeza NEUROQOLTBI e impacto del dolor de cabeza en el funcionamiento medido por la herramienta de impacto de dolor de cabeza (HIT-6)
2. Severidad de la alteración del sueño medida por el Insomnia Severity Index (ISI) y calidad del sueño medida por la herramienta de alteración del sueño NEUROQOLTBI.
3. Funcionamiento atencional medido por el índice de precisión de la prueba de rendimiento de atención visual computarizada (QIKTest)
4. Calidad de vida medida por Quality of Life after Brain Injury (QOLABI) y NEUROQOLTBI Satisfacción con funciones y actividades y capacidad para participar en funciones y actividades.
5. Síntomas físicos y emocionales generales que posiblemente coincidan con mTBI medidos por autoinforme utilizando la Escala de síntomas generales (GSI), la Escala de depresión, ansiedad y estrés (DASS21), la Lista de verificación del trastorno de estrés postraumático (PCL), el Cuestionario de salud del paciente-Depresión (PHQ9) y NEUROQOLTB Forma abreviada de afecto positivo y bienestar.

Hipótesis

Los investigadores plantean la hipótesis de que el grupo de intervención, que recibió entrenamiento con NFB durante el transcurso del tratamiento, en relación con el grupo de control, experimentará un cambio clínica y estadísticamente significativo en las puntuaciones que indica:

1. disminución de la gravedad de los dolores de cabeza en la herramienta de dolor de cabeza NEUROQOLTBI y mejor funcionamiento en el HIT-6.
2. mayor mejora en las percepciones de la calidad del sueño en la herramienta de alteración del sueño NEUROQOLTBI y disminución de la gravedad de la alteración del sueño en el ISI.
3. mayor mejora en la función de atención en el índice de precisión QIKTEST.
4. mayor mejora en la calidad de vida, como lo demuestra una mayor participación en roles en las herramientas NEUROQOLTBI Satisfacción con roles y actividades y capacidad para participar en roles y actividades y en los puntajes de referencia de QOLATBI.
5. mayor mejoría en la puntuación general de síntomas físicos y emocionales en el PCL-5; en el PHQ9; en el DASS21; en el GSI, y en el NEUROQOLTBI Herramienta de bienestar y afecto positivo

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: El estudio propuesto es un ensayo clínico controlado aleatorizado que utiliza NFB, también conocido como biorretroalimentación EEG, como intervención del estudio. Los miembros del grupo de control continuarán con su atención habitual y recibirán una llamada telefónica de 15 minutos del PI semanalmente para discutir brevemente uno de los ocho posibles temas de salud que el grupo de tratamiento recibiría como parte normal de su sesión de NFB, con la única diferencia es que el grupo de tratamiento recibirá NFB. Para aquellos participantes en el grupo de control, cuando las actividades del grupo de control estén completas, recibirán NBF y pasarán a formar parte del grupo de intervención retrasada.

METODOLOGÍA: Se invitará a participar en este estudio a veteranos OEF-OIF-OND masculinos y femeninos no embarazadas diagnosticados con mTBI, de 18 a 65 años con quejas de dolores de cabeza crónicos, insomnio y dificultades de atención. Se estima que 72 veteranos deben completar el estudio para obtener un efecto significativo desde el punto de vista estadístico. Se pueden inscribir hasta 100 veteranos para lograr el número deseado de participantes. Todos los participantes potenciales elegibles serán evaluados por intento de suicidio y consentidos y completarán un formulario de información de contacto.

NFB será la intervención del estudio. El sistema NFB leerá e interpretará el patrón de ondas cerebrales de una persona que se retroalimentará instantáneamente a la persona que proporciona la información, a la que la persona puede responder en consecuencia. El especialista en NFB asume un papel de entrenador con personas que entrenan en el sistema NFB para ayudar a lograr un estado relajado enfocado, lo que mejora el funcionamiento general del cerebro. La importancia y el aspecto único de NFB es el impacto directo en la desregulación fisiológica, que es la base de este enfoque de tratamiento.

El sistema Cygnet NFB que se usará durante el curso de este estudio se compone de una computadora de escritorio o portátil con monitores duales totalmente cargados con sistemas Cygnet NFB operativos con capacidad de retroalimentación Neuroamp y Alpha-theta. Se proporcionarán veinte sesiones de capacitación de NFB de una hora a cada participante en el grupo de intervención por un especialista capacitado de NFB durante un período de 8 a 10 semanas. Los participantes en el grupo de intervención recibirán hasta 5 sesiones, pero generalmente 3 sesiones por semana. Los participantes del grupo de control continuarán con su tratamiento habitual y recibirán una llamada de 15 minutos durante ocho semanas del IP sobre un tema de salud. Esto ayudará a mantener a los miembros del grupo de control comprometidos con el proyecto y a recibir la misma información que se ofrece a los miembros del grupo de intervención. Los temas de salud que generalmente se discuten durante las sesiones de NFB incluyen la higiene del sueño, los conceptos básicos de nutrición, las opciones de bebidas, el pensamiento positivo, la reformulación del pensamiento, el estado físico, la actividad relajante diaria y la mejora de las estrategias de enfoque.

Los beneficios para el sujeto podrían incluir: Para los participantes que reciben NFB, los beneficios pueden incluir una disminución en el número y la gravedad de los dolores de cabeza, mejor sueño y capacidad de atención y una percepción general de mejor calidad de vida. Además, el participante puede experimentar emociones positivas mejoradas. Los beneficios indirectos incluyen el conocimiento que el participante ha aportado al conjunto de conocimientos relacionados con la eficacia de NFB. Es posible que no haya un beneficio directo para los voluntarios. El riesgo para los voluntarios en este estudio está diseñado para ser mínimo. Debido a que esta intervención es un proceso de biorretroalimentación personal, mediante el cual los participantes se entrenan a sí mismos en función de sus propios parámetros fisiológicos, no se anticipa ni espera ningún evento adverso grave. Se pueden experimentar efectos secundarios breves anticipados y no graves, como ansiedad, rigidez en los músculos, malestar estomacal o confusión mental, pero se espera que desaparezcan en minutos. La mayoría de las personas se sienten relajadas y tranquilas durante y después del entrenamiento de NFB.

Este proyecto será un paso importante hacia la implementación clínica amplia de una solución de tratamiento basada en evidencia para veteranos que experimentan dolores de cabeza crónicos, insomnio y trastornos de atención. Este estudio se relaciona directamente con las iniciativas de VA enfocadas en mejorar el acceso de los Veteranos a opciones de tratamiento no invasivas y no farmacológicas basadas en evidencia. Además, debido a la diversidad etnocultural de la población en Hawái, los resultados pueden informar a los proveedores de VHA sobre el uso de NFB entre diversos grupos de veteranos, incluidos los veteranos asiático-americanos y nativos de Hawái/otras islas del Pacífico, que a menudo no están adecuadamente representados en otros estudios. NFB no se usa ampliamente en VA, por lo tanto, los resultados serán muy relevantes para los médicos, administradores y legisladores de VA en todo el país que buscan opciones de tratamiento no invasivas efectivas. Los resultados pueden guiar futuros estudios de ensayos clínicos completos sobre el uso de NFB en relación con las mejores prácticas actuales para el cuidado de los veteranos en relación con otros problemas experimentados por los veteranos, es decir, PTSD, dolor, etc. Las actividades de difusión estarán dirigidas a una amplia audiencia e incluirán: (1) un resumen de una hoja, (2) hojas informativas basadas en la web para varios lugares de VA, (3) manuscritos y publicaciones para profesionales y Canales no profesionales. Las publicaciones derivadas de este proyecto de investigación se pondrán a disposición del público a través del sitio web de la Biblioteca Nacional de Medicina PubMed Central dentro de un año a partir de la fecha de publicación. Los costos de producción de los materiales de difusión serán mínimos. Los investigadores también realizarán presentaciones locales y nacionales en VA y conferencias profesionales académicas. Finalmente, los resultados de la investigación a largo plazo pueden ayudar en el desarrollo futuro de protocolos NFB efectivos que pueden implementarse potencialmente en entornos clínicos de VA y difundirse directamente a entornos clínicos a través de las infraestructuras existentes establecidas por este equipo de investigación.