Impacto do neurofeedback em veteranos com mTBI (NFBVETmTBI)

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO Os veteranos, enquanto serviam no Iraque e no Afeganistão, podem ter sido expostos a dispositivos explosivos improvisados ​​(IEDs). Essas exposições a explosões resultaram na "lesão característica" dessas operações, lesões cerebrais traumáticas (TBIs). As ondas de choque de superpressurização emitidas pela explosão causam lesão cerebral humana, que pode ser considerada um evento de lesão de mecanismo misto; envolvendo lesões focais (impacto direto da superfície do cérebro nas protuberâncias ósseas do crânio) e lesões difusas (estiramento e torção de axônios e vasos sanguíneos por forças de cisalhamento). A lesão por explosão geralmente é seguida por uma lesão secundária de maior duração relacionada à ativação de respostas moleculares e bioquímicas decorrentes da lesão por explosão inicial. Essa lesão secundária já foi considerada autolimitada (horas ou dias após a lesão); no entanto, descobertas recentes sugerem que a sinalização cerebral anormal e os processos inflamatórios duram muito mais tempo e podem levar a sintomas de longo prazo. Além disso, esses processos podem causar uma interrupção da conectividade cerebral normal, padrões e ondas elétricas cerebrais anormais, bem como interrupções da comunicação intra e inter-hemisférica, que podem persistir de estágios agudos a crônicos em muitos pacientes. As alterações no cérebro decorrentes do TCE podem persistir e até progredir a longo prazo. Evidências recentes confirmaram a longa suspeita de associação entre TCE e o desenvolvimento de doenças neurodegenerativas mais tarde na vida. A maioria das lesões relacionadas à explosão não são detectáveis ​​pelas estratégias de neuroimagem atuais, por ex. tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonância magnética (MRI), mas dependem do autorrelato da exposição à explosão e seus efeitos para o diagnóstico de TCE.

Estima-se que a taxa de prevalência de TCE para membros do serviço (SMs) envolvidos nessas operações seja de 20%, com cerca de 80% dessas lesões consideradas leves (m)TBI. Foi sugerido que a taxa real de mTBI pode ser subestimada (até 50%), uma vez que os distúrbios cognitivos associados ao TCE podem afetar a memória do SM da experiência da explosão e os SMs que estão envolvidos na batalha podem não relatar exposições à explosão. Os efeitos residuais do mTBI também podem ser não reconhecidos, não documentados, subnotificados, mal interpretados ou mal diagnosticados como apenas psicológicos. A maioria dos SMs, que sofreram mTBI, parece se recuperar em horas ou dias, no entanto, para um número significativo, estimado em 23-48%, os sintomas persistem e podem persistir por muitos anos após a lesão.

SMs e veteranos com mTBI podem se cansar facilmente e ter sono desordenado, dor de cabeça, tontura, irritabilidade ou agressão com pouca ou nenhuma provocação, bem como experimentar ansiedade, depressão ou labilidade afetiva e mudanças na personalidade e no funcionamento cognitivo. Quando esses sintomas persistem, eles podem afetar negativamente a autoavaliação da saúde, a situação ocupacional (capacidade de retornar ao trabalho, escola) funcionamento social (relacionamentos, participação em grupos) e qualidade de vida dos veteranos.

Desenvolver e implementar estratégias para reduzir os sintomas persistentes associados ao mTBI é de importância crítica. Veteranos diagnosticados com mTBI e experimentando PCSs apresentam desafios crescentes de tratamento para o sistema de saúde devido a opções de tratamento limitadas ou abaixo do ideal. Atualmente, o tratamento para PCSs é focado nos sintomas. Por exemplo, veteranos com dores de cabeça de enxaqueca associadas a mTBIs são frequentemente tratados com agentes abortivos (ou seja, Triptanos) e medicamentos preventivos (i.e. anticonvulsivantes e tricíclicos). Disfunção cognitiva e insônia são tratadas com programas de reabilitação cognitiva, terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia ocupacional e medicamentos (ou seja, hipnóticos para insônia). O gerenciamento de sintomas é apenas isso, aplicando uma correção temporária nos sintomas ou abordando as preocupações uma de cada vez. Embora a reabilitação cognitiva e o apoio psicológico sejam amplamente usados ​​para tratar PCSs mTBI, nenhum deles demonstrou ser eficaz no tratamento dos déficits cerebrais centrais associados aos mTBIs. Uma vez que os sintomas muitas vezes retornam e persistem, é claro que melhores opções de tratamento para esses PCSs persistentes precisam ser desenvolvidas para veteranos com mTBIs.

Em vez de uma abordagem de gerenciamento de sintomas, Defina e colegas em 2009 descrevem as possibilidades de reparo cerebral no TCE por tratamentos que aumentariam a neuroplasticidade. Embora o conceito de neuroplasticidade tenha sido apresentado pela primeira vez na década de 1940 e desenvolvido na década de 1990, apenas recentemente o treinamento e as intervenções em neuroplasticidade foram desenvolvidos. De acordo com Defina e colegas, as intervenções de neuroplasticidade podem estabelecer um ambiente cerebral mais normalizado ou estável e permitir que o cérebro se reorganize e funcione de maneira mais normal. O uso de neurotransmissores ou hormônios específicos relacionados à cascata bioquímica do TCE, bem como estimulação eletromagnética, nutracêuticos, estimulação do nervo mediano e neurofeedback têm sido sugeridos como possíveis tratamentos para normalizar efetivamente o ambiente cerebral e maximizar a cura natural. Os benefícios das estratégias de aprimoramento neurológico podem potencialmente reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida.

Neurofeedback (NFB) é uma subespecialização do biofeedback. Biofeedback é definido como um método de tratamento que treina os pacientes para se tornarem conscientes e aprenderem a controlar sua própria fisiologia para melhorar a saúde física e psicológica. O sistema NFB é capaz de refletir o padrão de ondas cerebrais de uma pessoa (referido como trainee) instantaneamente de volta para o trainee por meio de eletroencefalografia (EEG) convencional, fornecendo informações importantes às quais o trainee pode responder de acordo.

Foi demonstrado que o NFB influencia significativamente a neuroplasticidade cortical e pode levar a mudanças microestruturais reais e significativas na substância branca e cinzenta. Foi demonstrado que o NFB contribui para a reabilitação neuronal, alterando as conectividades de áreas específicas do cérebro que podem ter sido prejudicadas, e essas mudanças reabilitadoras parecem ser permanentes. Estudos funcionais (f)MRI validam ainda mais que o NFB pode ser útil na promoção da recuperação de distúrbios neurológicos que estão ligados a padrões anormais de conectividade cerebral. Portanto, este método não invasivo e não farmacológico pode ser usado para "normalizar" a atividade anormal da rede, manipulando e, assim, fortalecendo as redes cerebrais específicas da região.

Em 2019, o PI deste ensaio clínico realizou um projeto piloto com o objetivo geral de verificar a viabilidade da realização de um ensaio randomizado e controlado. Além de determinar sua viabilidade, o objetivo deste estudo piloto foi avaliar o treinamento NFB como um tratamento eficaz, não invasivo e de baixo risco para veteranos que tiveram um mTBI, enquanto serviam nas forças armadas. Os PCSs crônicos visados ​​foram dor de cabeça, insônia e dificuldades de atenção. A qualidade de vida percebida também foi avaliada pré e pós-intervenção. Com a alta incidência de PTSD, depressão e angústia co-ocorrendo com mTBI, esses sintomas também foram avaliados. Foi levantada a hipótese de que os veteranos que recebem treinamento NFB experimentarão um benefício clinicamente significativo. Esperava-se que o piloto mostrasse: 1) a viabilidade do estudo em um VA localizado na região do Pacífico; 2) redução na frequência e/ou gravidade das dores de cabeça; 3) diminuição da gravidade da insônia e/ou aumento da percepção do sono; 4) melhor atenção; e 5) melhor percepção da qualidade de vida; e 6) diminuição dos níveis de PTSD auto-relatados, depressão, angústia e sintomas gerais. Embora 19 veteranos estivessem interessados, apenas quatro puderam participar do piloto aprovado pelo IRB. Como todos os procedimentos que estariam relacionados a um estudo randomizado e controlado foram conduzidos com sucesso, o estudo piloto demonstrou viabilidade. Todas as questões encontradas neste estudo piloto estavam relacionadas com as restrições de tempo do projeto e a necessidade de financiamento. Os dados obtidos dos quatro veteranos foram muito positivos. Todas as hipóteses demonstraram ganhos clínicos significativos nos 12 diferentes questionários usados ​​para avaliar o resultado da intervenção, embora o tamanho da amostra seja pequeno.

O NFB tem sido usado desde a década de 1960 para sintomas relacionados ao mTBI. Duff, em sua extensa revisão da literatura, sugere que, desde a década de 1960, estudos usando NFB (biofeedback ou neuroterapia EEG) mostraram que os pacientes podem ser ensinados a promover o funcionamento normal em cérebros com atividade de ondas excessivamente lentas, que é freqüentemente encontrada em -síndrome de concussão. Em uma revisão da literatura de 2013, May e seus colegas usaram uma rubrica de classificação de 10 níveis (10 sendo o nível mais alto, por exemplo, ensaios clínicos randomizados; para o menor 1 sendo estudo de caso/evidência anedótica) para classificar a literatura de pesquisa de NFB e mTBI. Eles encontraram dois estudos no nível 5 (lista de espera randomizada ou intenção de tratar), seis estudos no nível 3 (controle histórico), dez estudos no nível 2 (sem grupo de controle) e cinco estudos no nível 1 (estudo de caso/evidência anedótica). Dos 23 estudos revisados, todos descobriram que o NFB impacta positivamente os sintomas associados ao mTBI (atenção, memória, qualidade de vida, sono, controle motor, coordenação, depressão, dores de cabeça). May e seus colegas pediram mais estudos de grupo de controle randomizados e sugeriram a necessidade de estudos duplo-cegos e simulados de NFB. Estudos recentes continuaram a demonstrar suporte para o uso de NFB com sintomas relacionados ao mTBI. Nelson e Esty em 2012 descobriram em seu pequeno estudo (n = 7) que a neuroterapia reduziu significativamente os sintomas de depressão, somáticos e de memória/atenção, quando empregada na Operação Enduring Freedom (OEF) e na Operação Iraqi Freedom (OIF) Veteranos diagnosticados com TCE e PTSD . Um estudo realizado em 2013 demonstrou que o NFB foi capaz de melhorar a qualidade de vida e o controle percebido em 29 SMs com mTBI e TEPT. Em um estudo de grupo de controle/lista de espera realizado em 2014, sessenta participantes mTBI (com idades entre 18 e 49 anos) receberam NFB, e descobriu-se que 20 sessões de NFB melhoraram significativamente a qualidade de vida. Munivenkatappa e colegas em 2014 forneceram validação adicional da capacidade do NFB de melhorar a conectividade estrutural e funcional e os escores cognitivos de pacientes com mTBI. Arns e Kenemans em 2014 relataram em sua revisão da literatura sobre distúrbios de atenção e sono que o NFB está associado à melhora da qualidade do sono e início do sono.

Após uma metanálise completa da pesquisa de NFB, Larsen e Sherlin em 2013 classificaram o NFB como "provavelmente" eficaz para o tratamento de sintomas de mTBI, com sua limitação sendo a falta de ensaios clínicos randomizados com uma amostra grande o suficiente para obter poder. O NFB demonstrou ser eficaz no tratamento de sintomas relacionados ao mTBI em um número considerável de relatos de casos e estudos de pesquisa. Parece que o próximo passo lógico seria conduzir um ensaio clínico de controle randomizado avaliando NFB no tratamento de PCSs persistentes específicas. Como dores de cabeça pós-traumáticas, problemas de atenção e problemas de sono foram identificados como PCSs comuns, este estudo proposto terá como alvo os veteranos com mTBIs associados à implantação e que estão enfrentando esses PCSs de dores de cabeça crônicas, insônia e dificuldades de atenção. Como foi demonstrado que os sintomas persistentes da PCS afetam a qualidade de vida, essa variável também será avaliada. A qualidade de vida é considerada uma das variáveis ​​clinicamente mais importantes, uma vez que é uma parte central do funcionamento e da experiência diária dos pacientes.

OBJETIVOS: O objetivo deste ensaio clínico de controle randomizado é fornecer dados sobre o impacto clínico do tratamento com NFB em veteranos da Operação Enduring Freedom (OEF), da Operação Iraqi Freedom (OIF) e/ou da Operação New Dawn (OND) diagnosticados com lesões traumáticas leves lesão cerebral (mTBI) e apresentando sintomas pós-concussivos persistentes em comparação com um grupo de controle randomizado, que receberá apenas os cuidados habituais. As comparações serão feitas no início, no ponto médio do tratamento do estudo (cerca de 4-6 semanas) e conclusão do tratamento do estudo (cerca de 8-10 semanas) e em um acompanhamento de dois meses.

O efeito do NFB será avaliado no seguinte:

1. Frequência de dores de cabeça medida pela ferramenta de dor de cabeça NEUROQOLTBI e impacto da dor de cabeça no funcionamento medido pela Ferramenta de impacto da dor de cabeça (HIT-6)
2. Gravidade do distúrbio do sono medida pelo Índice de Gravidade da Insônia (ISI) e qualidade do sono medida pela ferramenta de distúrbio do sono NEUROQOLTBI.
3. Funcionamento atencional medido pelo índice de precisão do teste de desempenho de atenção visual computadorizado (QIKTest)
4. Qualidade de vida medida pela Qualidade de Vida após Lesão Cerebral (QOLABI) e NEUROQOLTBI Satisfação com funções e atividades e Capacidade de participar de funções e atividades.
5. Sintomas físicos e emocionais gerais possivelmente co-ocorrendo com mTBI, medidos por auto-relato usando Escala de Sintomas Gerais (GSI), Escala de Depressão, Ansiedade e Estresse (DASS21), Lista de Verificação de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PCL), Questionário de Saúde do Paciente-Depressão (PHQ9) e NEUROQOLTB Forma abreviada de afeto positivo e bem-estar.

hipóteses

Os investigadores levantam a hipótese de que o grupo de intervenção, recebendo treinamento NFB ao longo do tratamento, em relação ao grupo de controle, experimentará uma mudança clínica e estatisticamente significativa nas pontuações que indica:

1. diminuição da gravidade das dores de cabeça na ferramenta de dor de cabeça NEUROQOLTBI e melhor funcionamento no HIT-6.
2. maior melhora na percepção da qualidade do sono na ferramenta de distúrbios do sono NEUROQOLTBI e diminuição da gravidade dos distúrbios do sono no ISI.
3. maior melhora na função de atenção no índice de acurácia do QIKTEST.
4. maior melhoria na qualidade de vida, conforme mostrado pelo maior envolvimento em funções nas ferramentas de satisfação com funções e atividades do NEUROQOLTBI e capacidade de participar em funções e atividades e nas pontuações da linha de base do QOLATBI.
5. maior melhora no escore de sintomas físicos e emocionais gerais no PCL-5; no PHQ9; no DASS21; no GSI e no NEUROQOLTBI Afeto positivo e ferramenta de bem-estar

PROJETO DE PESQUISA: O estudo proposto é um ensaio clínico randomizado controlado usando NFB, também conhecido como biofeedback EEG, como a intervenção do estudo. Os membros do grupo de controle continuarão com seus cuidados habituais e receberão semanalmente um telefonema de 15 minutos do PI para discutir brevemente um dos oito possíveis tópicos de saúde que o grupo de tratamento receberia como parte normal de sua sessão NFB, com a única diferença é que o grupo de tratamento receberá NFB. Para os participantes do grupo de controle, quando as atividades do grupo de controle forem concluídas, eles receberão NBF e farão parte do grupo de intervenção tardia.

METODOLOGIA: Homens e mulheres não grávidas OEF-OIF-OND veteranos diagnosticados com mTBI, com idades entre 18 e 65 anos com queixas de dores de cabeça crônicas, insônia e dificuldades de atenção serão convidados a participar deste estudo. Estima-se que 72 veteranos precisam concluir o estudo para um efeito estatístico significativo. Até 100 veteranos podem ser inscritos para atingir o número desejado de participantes. Todos os participantes em potencial elegíveis serão rastreados quanto à intenção de suicídio e consentidos e preencherão um formulário de informações de contato.

NFB será a intervenção do estudo. O sistema NFB lerá e interpretará o padrão de ondas cerebrais de uma pessoa, que será instantaneamente realimentado para a pessoa que fornece as informações, às quais uma pessoa pode responder de acordo. O especialista em NFB assume um papel de coaching com pessoas que treinam no sistema NFB para auxiliar na obtenção de um estado relaxado focado, que melhora o funcionamento geral do cérebro. O significado e o aspecto único do NFB é o impacto direto na desregulação fisiológica, que é a base dessa abordagem de tratamento.

O sistema Cygnet NFB a ser usado durante o curso deste estudo é composto de um computador de mesa ou laptop com monitores duplos totalmente carregados com sistemas Cygnet NFB operacionais com capacidade de feedback Neuroamp e Alpha-theta. Vinte sessões de treinamento de NFB de uma hora serão fornecidas a cada participante no grupo de intervenção por um especialista em NFB treinado durante um período de 8 a 10 semanas. Os participantes do grupo de intervenção receberão até 5 sessões, mas geralmente 3 sessões por semana. Os participantes do grupo de controle continuarão com seu tratamento habitual e receberão uma ligação de 15 minutos por oito semanas do PI sobre um tópico de saúde. Isso ajudará a manter os membros do grupo de controle engajados no projeto e a receber as mesmas informações oferecidas aos membros do grupo de intervenção. Os tópicos de saúde que geralmente são discutidos durante as sessões do NFB incluem higiene do sono, conceitos nutricionais básicos, escolhas de bebidas, pensamento positivo, reformulação do pensamento, condicionamento físico, atividade calmante diária e aprimoramento de estratégias de foco.

Os benefícios para o sujeito podem incluir: Para os participantes que recebem NFB, os benefícios podem incluir uma diminuição no número e na gravidade das dores de cabeça, sono aprimorado e capacidade de atenção e uma percepção geral de qualidade de vida aprimorada. Além disso, o participante pode experimentar emoções positivas intensificadas. Os benefícios indiretos incluem o conhecimento que o participante contribuiu para o corpo de conhecimento relacionado à eficácia do NFB. Pode não haver benefício direto para os voluntários. O risco para os voluntários neste estudo é projetado para ser mínimo. Como esta intervenção é um processo de biofeedback pessoal, pelo qual os participantes treinam a si mesmos com base em seus próprios parâmetros fisiológicos, nenhum evento adverso grave é antecipado ou esperado. Efeitos colaterais breves antecipados e não graves, como ansiedade, rigidez muscular, desconforto estomacal ou confusão mental, podem ocorrer, mas espera-se que desapareçam em minutos. A maioria das pessoas se sente relaxada e calma durante e após o treinamento NFB.

Este projeto será um passo importante para a ampla implementação clínica de uma solução de tratamento baseada em evidências para veteranos com dores de cabeça crônicas, insônia e distúrbios de atenção. Este estudo mapeia diretamente as iniciativas de VA focadas em melhorar o acesso dos veteranos a opções de tratamento não invasivas e não farmacológicas baseadas em evidências. Além disso, devido à população etnoculturalmente diversa no Havaí, os resultados podem informar os provedores de VHA sobre o uso de NFB entre diversos grupos de veteranos, incluindo asiático-americanos e nativos havaianos/outros veteranos das ilhas do Pacífico, muitas vezes não adequadamente representados em outros estudos. O NFB não é amplamente utilizado no AV, portanto, os resultados serão altamente relevantes para os clínicos, administradores e formuladores de políticas do AV em todo o país que buscam opções eficazes de tratamento não invasivo. Os resultados podem orientar futuros estudos clínicos completos sobre o uso de NFB em relação às melhores práticas atuais para cuidar de veteranos em relação a outros problemas vivenciados por veteranos, ou seja, PTSD, Dor, etc. As atividades de divulgação visarão um público amplo e incluirão: (1) um resumo resumido de uma folha, (2) fichas técnicas baseadas na web para vários locais de VA, (3) manuscritos e publicações para profissionais e canais não profissionais. As publicações decorrentes deste projeto de pesquisa serão disponibilizadas ao público através do site da National Library of Medicine PubMed Central dentro de um ano após a data de publicação. Os custos de produção dos materiais de divulgação serão mínimos. Os investigadores também farão apresentações locais e nacionais em VA e conferências profissionais acadêmicas. Finalmente, resultados de pesquisa de longo prazo podem auxiliar no desenvolvimento futuro de protocolos NFB eficazes que podem ser potencialmente implementados em ambientes clínicos de AV e disseminados diretamente para ambientes clínicos por meio de infraestruturas existentes estabelecidas por esta equipe de pesquisa.